Дерматологические реакции, обусловленные действием противоопухолевых препаратов — ингибиторов рецепторов эпидермального фактора роста

Полный текст

Современные успехи в терапии солидных опухолей связаны с появлением таргетных препаратов (действие препарата избирательное — клетка мишень), которые имеют более благоприятный профиль безопасности в сравнении с обычными цитостатиками, однако использование таких препаратов, в частности ингибиторов рецепторов эпидермального фактора роста (EGFR) оказалось тесно связанным с появлением новых типов побочных реакций. Эти проявления обусловлены как особенностями химического строения препарата, так и тем, что все известные онкологические мишени представлены и на нормальных клетках организма хозяина, и могут также повреждаться в процессе лечения. Современные исследования биологии опухолевых клеток доказали, что их пролиферация частично обусловлена мембранными рецепторами и факторами роста, обнаруженными в организме. Экспрессия рецепторов EGFR с высокой частотой определяется на опухолевых клетках при раке толстой кишки, легкого, головы и шеи. Лигандами EGFR наиболее часто являются ростовые факторы EGF и TGF-α, а также амфирегулин, эпирегулин, HB-EGF и β-целлюлин. Они взаимодействуют с рецептором, вызывая его деминерализацию, активацию тиразинкиназы во внутриклеточном домене с последующим аутофосфорилированием рецептора и инициацией каскадов сигнальной трансдукции, участвующих в процессе пролифирации и опухолевой прогрессии (активация инвазии, метастазирования, включение антиапоптотических механизмов) [1, 2]. В настоящее время существует две группы препаратов, блокирующих EGFR-сигнальный путь: 1-я включает моноклональные антитела (МКА) панитумумаб и цетуксимаб, которые связываются с экстрацеллюлярным доменом рецептора и "занимают" место лиганда; 2-я — ингибиторы тирозинкиназы (гифитиниб, эрлотиниб), блокирующие процесс фосфорилирования в тирозинкиназном домене. EGFR экспрессируется на поверхности (рис. 1) нормальных клеток эпидермиса и фолликулярных кератиноцитов, эпителия сальных и эккриновых желез, антигенпредставляющих дендритных клеток, различных клеток соединительной ткани [3]. Он играет важную роль в нормальном развитии и физиологии клеток эпидермиса и верхних слоев волосяного фолликула. При проведении терапии препаратами — ингибиторами EGFR-рецепторов, развивается поражение придатков кожи различного характера (рис. 2) — синдром кожной токсичности [3—6], патогенез которого до конца не изучен, однако показана статистически значимая взаимосвязь между выраженностью кожной токсичности и эффективностью проводимой противоопухолевой терапии. Степень выраженности кожной токсичности коррелировала с увеличением эффективности специфической терапии, общей выживаемостью онкологических больных и выживаемостью без прогрессирования болезни. Таким образом, можно предположить, что появление признаков поражения кожи является своеобразным маркером эффективности блокады EGFR-рецепторов опухоли у конкретного больного [7]. Несмотря на выраженную эффективность лечения анти-EGFR МКА, развитие синдрома кожной токсичности, недостаточная его коррекция может приводить к неоправданным задержкам и перерывам в терапии или отказу от специфической терапии опухоли. Описано несколько групп дерматологических реакций, связанных с ингибированием EGFR [8, 9]: акнеформные высыпания, гиперпигментация, сухость кожи и слизистых оболочек, трещины с развитием экзематизации, кожный зуд, паронихии, трихомегалия и гипертрихоз. Для оценки степени тяжести данных осложнений в настоящее время используется классификация, разработанная National Cancer Institute Common Toxicity Criteria (NCI-CTC) и принятая международным европейским обществом химиотерапевтов (Eropean Society for Medical Oncology, ESMO), подразделяющая все проявления на четыре степени тяжести (см. таблицу) [10]. Результаты немногочисленных исследований говорят о том, что кожная токсичность любой степени тяжести регистрируется у почти 100% пациентов и наиболее часто представлена эритемой (100%), в сочетании с акнеформными высыпаниями (95%), сухостью кожных покровов и слизистых (79%), паронихиями (58%) и гиперигментацией (37%). Сроки появления тех или иных вариантов кожной токсичности так же вариабельны (рис. 3) [11]. Акнеформный дерматит, как правило, развивается в первые недели анти-EGFR-терапии, нередко сразу же после первого применения препарата, и исчезает после прекращения лечения. Наиболее часто высыпания локализуется на лице, верхней трети грудной клетки и спине. В редких случаях кожная сыпь может сопровождаться развитием инфекционных осложнений (рис. 4). Сухость кожи, экземаподобные высыпания и трещины развиваются через 1—2 мес от начала специфической терапии, вначале на месте акнеформных высыпаний появлялась выраженная сухость кожи или экзематизация, затем на фоне сухой кожи образовывались глубокие, болезненные трещины. Чаще всего поражается кожа кистей и стоп. Паронихии появляются через 4—8 нед терапии и клинически не отличаются от таковых при банальных инфекционных процессах: возникает воспалительная реакция в области ногтевых валиков пальцев рук и ног. Крайне редко появляется гнойное или гнойнонекротическое отделяемое (рис. 5, 6). Все вышеперечисленные кожные реакции являются временными и очень редко угрожают жизни больного, но могут вызвать психологический и эмоциональный дискомфорт у пациента и ограничить его повседневную активность. Проведение своевременной профилактики и симптоматической коррекции описанных осложнений позволяют уменьшить степень их выраженности и сделать лечение более комфортным, что делает важным взаимодействие врача-онколога и дерматолога [12—15]. В международной практике пока не разработаны четкие стандарты ведения и коррекции данных пациентов, однако на основании результатов нескольких зарубежных исследований международным обществом химиотерапевтов и онкологов были сформулированы определенные рекомендации для врачей и пациентов, сталкивающихся с проблемой кожной токсичности. Перед началом лечения важно предупредить пациента о простых мерах профилактики: избегать травм, инсоляции, грубых моющих и чистящих средств, по возможности исключить макияж; использовать мягкие моющие средства, увлажнители и солнцезащитные кремы [16]. Для предотвращения паронихий необходимо избегать травм кутикулы, исключить обрезной маникюр и использование искусственных ногтевых пластин, необходимо носить свободную удобную обувь, избегать взаимодействия раздражителей и химических веществ, горячих ванн для конечностей, пользоваться в быту хлопчато-бумажными перчатками и увлажняющими кремами [17, 18]. При развитии тяжелых проявлений, расцениваемых пациентом как "непереносимая дерматологическая реакция", следует временно приостановить проведение анти-EGFR-терапии. После уменьшения выраженности дерматологической реакции введение препарата возобновляют в дозе, равной 50% от исходной. В случае развития акнеформного дерматита рекомендуется проведение следующих мероприятий: • местные средства с антибиотиками (розамет крем, далацин гель, базирон гель или зинерит лосьон) при наличии легкой степени поражения; • при умеренной и тяжелой степенях поражения дополнительно внутрь назначается доксициклин; • при инфицированных и гнойных осложнениях применяют левомеколь; • для более активного подавления воспалительного процесса используются солевые компрессы; • при появлении зуда используют пероральные антигистаминные препараты; • местные кортикостероиды, используют как правило, кратковременно и в особенно тяжелых случаях (при длительном применении могут усилить сухость кожи); • интенсивное местное лечение может подсушивать кожу, поэтому если угревая сыпь бледнеет, целесообразно перейти на увлажняющие кремы; • при выраженных пиодермических процессах показана системная антибиотикотерапия. При паронихиях рекомендовано: • раннее назначение местных антисептических растворов (хлоргексидин) или кремов с антибиотиками; • мази, содержащие антисептические, противогрибковые и кортикостероидные препараты (тридерм); • нитрат серебра — в случае нагноения; • пероральные тетрациклины (доксициклин); • нестероидные противовоспалительные препараты; • во всех случаях применения системной антибиотикотерапии необходимо согласование с химиотерапевтом. При изменениях со стороны волос может быть рекомендован тримминг для коррекции усиленного роста волос (трихомегалия) или крем для удаления волос на лице, а также лазерная эпиляция. Приводим собственное клиническое наблюдение. Больной С., 57 лет, с диагнозом колоректального рака IV стадии, множественных метастаз печени и брыжейки. По поводу основного процесса пациента получала несколько стандартных курсов химиотерапии. В связи с ухудшением состояния химиотерапевтами было принято решение перейти на четвертую линию терапии, состоящей из приема панитумумаба 200 мг внутривенно 1 раз в 14 дней. На 3-и сутки после первого введения панитумумаба появились симптомы кожной токсичности в виде выраженного зуда в области кожи лица, верхней трети живота (рис. 7, а) и заднебоковых поверхностях голеней. Спустя несколько часов в местах локализации зуда стала появляться эритема и папуло-пустулезные элементы, что сопровождалось болезненными ощущениями. Пустулы самостоятельно вскрывались с выделением беловатого гнойного секрета и последующим образованием эрозий и множестенных корочек. Больного направили на консультацию в клинику кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. После сбора анамнеза и осмотра больного был выставлен диагноз синдрома кожной токсичности на фоне приема анти-EGFR препаратов 3-й степени тяжести. Тяжесть процесса определялась при помощи международной классификации NCA-CTC (см. таблицу). Для коррекции данного состояния рекомендовано следующее лечение: эриус по 1 таблетке 1—2 раза в день; на кожу лица примочки раствора мирамистина 2 раза в день, 4 дня, эритромициновая мазь 2 раза в день 14 дней; на остальные участки эритромициновая мазь 2 раза в день, крем элоком 1 раз в день вечером. Рекомендован также щадящий режим ухода за кожей (использование нейтральных гелей для мытья, исключение мочалки, жесткого полотенца, обрезного маникюра и педикюра). На фоне проводимой терапии воспалительные явления регрессировали на 60% к 8-му дню (см. рис. 7, б). Дальнейшая разработка профилактической и сочетанной терапии с целью минимизирования побочных дерматологических осложнений высокоэффективной противоопухолевой терапии представляется перспективным направлением ее совершенствования и позволит эффективно ее применять без выраженного ухудшения качества жизни больного.

Об авторах

Екатерина Вадимовна Орлова

ГБУО ВПО Первый МГМУ им И.М.Сеченова Минздрава России

Email: kolip7@mail.ru
кандидат мед. наук

Ольга Юрьевна Олисова

ГБУО ВПО Первый МГМУ им И.М.Сеченова Минздрава России

Email: olisovaolga@mail.ru
доктор мед. наук, профессор

Людмила Юрьевна Севидова

ГБУО ВПО Первый МГМУ им И.М.Сеченова Минздрава России

кандидат мед. наук.

Николай Георгиевич Кочергин

ГБУО ВПО Первый МГМУ им И.М.Сеченова Минздрава России

Email: nkocha@yandex.ru
доктор мед. наук, профессор

Список литературы

Дополнительные файлы