On the treatment of relapsing basal-cell carcinoma of the skin

Full Text

Особенности гистологического типа опухоли Гистологический тип Женщины Мужчины Всего Микронодулярный 1 - 1 Солидный + микронодулярный - 1 1 Солидно - инфильтративный - 2 2 Микронодулярный + аденоидный 1 1 2 Всего... 2 4 6 3] является важной проблемой здравоохранения [4]. Частота рецидива зависит от метода лечения первичного БКР, клинической формы, гистологического типа опухоли и степени ее локальной инвазии (в том числе в нервы, хрящ, кости, полость синусов, череп, орбиту и т.д.) [5]. При наиболее часто применяемом при БКР хирургическом методе лечении вероятность рецидива тесно связана с наличием позитивных опухолевых границ, и чаще (18,6%) рецидив отмечается при микронодулярном БКР [6]. Важную роль в развитии рецидива играют диаметр и локализация опухоли. Так, повышение частоты рецидива крупных БКР обусловлено их распространением вглубь и по периферии от видимых границ опухоли [7, 8]. С выраженной инвазией связано и повышение риска рецидива БКР волосистой части головы [9], ушной раковины [10], века и носа [11], рта [12], прямой кишки, слухового прохода [13]. Опухолевые тяжи БКР волосистой части головы и кончика носа распространяются не только по периферии от видимых границ опухоли [5], но и по ходу имеющихся здесь в большом количестве фолликулярных структур, достигая глубины инвазии до 7 мм [5]. Поэтому для предотвращения рецидива БКР с наличием в опухолевых краях базалоидных клеток важна реэксцизия постоперационного рубца. Важна и проблема распознавания рецидивного БКР. Такая опухоль может быть представлена шелушащимся эритематозным пятном или покрывающей постоперационный рубец бляшкой (иногда кровоточащей и вызывающей парестезии). Со временем очаг поражения все более возвышается, приобретает округлые границы и превращается в полупрозрачный узел [14]. Рецидивный БКР при этом может напоминать кисту или келоид. Ввиду этого для исключения рецидива следует брать биопсию с любого нового элемента, образующегося по соседству от подвергавшегося лечению БКР. Биопсию следует производить на всю толщу дермального узла, включая более глубокие ткани [14]. Следует учитывать, что рецидив БКР чаще развивается в течение трех первых лет после лечения [15], хотя иногда эта опухоль рецидивирует значительно позже. По данным D. Rowe и соавт. [16], у 30% больных БКР рецидивирует в течение первого года, у 20% - второго, у 16% - третьего, у 8% - четвертого, у 8% -пятого года, у 18% - через 6-10 лет после лечения. Считается, что для развития рецидива БКР требуется длительное время и/или иммуносупрессия [17]. Именно в связи с этим в последние годы в лечении БКР используют дорогостоящие иммунные методы: ин-терферонотерапию (околоочаговые инъекции интерферона а) и аппликации 5% крема имиквимод. Что касается аппликации паст с химическими веществами, такими как хлорид цинка, КОН, мышьяковая кислота, то такое местное лечение БКР неэффективно почти в % случаев и более чем в половине случаев приводит к формированию язв и обезображивающих рубцов [18]. Менее эффективны, чем все другие методы лечения БКР, и аппликации 5-фторурацила, поэтому в монотерапии их используют при противопоказаниях к хирургической эксцизии и трудной для иссечения локализации опухоли или в комбинации с эксцизией, криодеструкцией или элек-тродиссекацией опухоли [19]. Появление на фармацевтическом рынке препарата Мардил Селен дало возможность с успехом использовать его не только при первичном, но и при рецидивном БКР. Мы получили хорошие результаты лечения этим препаратом 7 больных солитарным рецидивным нодулярно-язвенным БКР диаметром до 2 см (T1M0N0). Опухоль у 3 больных локализовалась на носу (у 2 рецидив развился после хирургического иссечения, у 1 - после лазероиндуцированной термотерапии), у 1 - на щеке (рецидив после фотоди-намической терапии), у 2 - на виске (рецидив после хирургической эксцизии), у 1 - на подбородке (рецидив после фотодинамической терапии). Диагноз БКР у 6 больных подтвержден гистологическим методом (см. таблицу), у 1 - цитологическим исследованием. Для определения глубины прорастания опухоли, а также последующей оценки косметических результатов лечения применяли метод УЗ-сканирования. Для этого использовали специализированную цифровую ультразвуковую систему высокого разрешения DUB ("TPM GmbH", Германия), оснащенную УЗ-датчиком частотой 75 МГц. Глубина проникновения сигнала составляла 4 мм. Очаги БКР на сканограмме определялись в виде гипоэхогенных образований, округлой или овальной формы, диффузно-неоднородной структуры, с четкими латеральными и нижними границами, локализующихся в дерме на глубине от 738 до 1508 мкм. Средняя глубина инвазии составила 991,3 ± 255 мкм. В некоторых случаях отмечено локальное утолщение эпидермиса и дермы в области новообразования. Таким образом, лечение Мардил Селеном проводили больным рецидивным солитарным нодулярно-язвенным БКР, представленным узлом диаметром до 2 см, расположенным как на закрытых, так и на открытых участках кожи, в том числе в областях, являющихся наименее благоприятными для терапии БКР такими методами, как фотодинамическая терапия, лазероиндуцированная термотерапия, что связано с их глубоким распространением по стенкам придатков кожи в подлежащие ткани [20, 21]. Такие глубокие БКР при гистологическом исследовании выявлены в 6 случаях (микронодулярный, солидно-микронодулярный, микронодулярно-аденоидный, солидно-инфильтративный типы опухоли). 7 РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ «,«»«* vi?: > I ■? 'її rt11 /і лі ■ і *» “ t », .f я > % V ■ * ‘л I , % * л Рис. 1. Сканограмма рецидивного БКР. Гипоэхогенное образование в дерме, округлой формы, с четкими границами, распространяющееся на глубину 1028 мкм. DUB 75 МГц. “ 4 " і*. <».’ V * л* ' s « > V Л * ’ <К ip." " Рис. 2. Сканограмма рубцовой атрофии через 3 мес после лечения. Уменьшение толщины дермы, которая имеет однородную структуру, практически не отличающуюся от окружающей ткани. DUB 75 МГц. Препарат Мардил Селен наносили пластиковым шпателем или с помощью прилагаемого стеклянного капилляра на предварительно обезжиренную 70% спиртом поверхность образования. Обработку проводили за 4 аппликации, захватывая 1-2 мм видимо здоровой кожи, до появления плотного, беловато-серого окрашивания. Изменение окраски ткани происходило в течение 2-3 мин после нанесения препарата. Одновременно отмечено изменение консистенции новообразования, которая становилась более плотной. Максимальная дозировка Мардил Селена не превышала 0,2 мл на аппликацию. Обработку проводили на 1, 2, 8 и 22-е сутки. Вокруг новообразования после аппликаций препарата Мардил Селен наблюдалась транзиторная полоска гиперемии и отека, которая проходила через 24-48 ч после завершения процедуры. На следующий день после аппликации патологический очаг мумифицировался, приобрел темно-коричневый оттенок и резко уменьшался. Сформировавшийся таким образом струп между аппликациями Мардил Селена смазывали 10% раствором KMnO4. Самопроизвольное отделение его отмечено через 2-4 нед после окончания лечения. Заживление проходило без осложнений. При контрольном осмотре через 1 мес после лечения у всех пациентов на месте БКР отмечалась незначительная застойная гиперемия и пигментация. Через 3 мес после лечения в очагах наблюдали рубцовую атрофию. Излечение по клиническим данным и результатам цитологического исследования подтверждено во всех случаях. На УЗ-сканограммах дерма в области ранее визуализировавшихся гипоэхогенных очагов имела однородную структуру. Отмечено незначительное снижение ее акустической плотности по сравнению с окружающими участками, не подвергавшимися воздействию препарата. Отдаленные результаты лечения были прослежены в течение 1 года - рецидив отмечен в 1 случае через 4 мес (микронодулярный тип нодулярно-язвенного БКР носа). Приводим клиническое наблюдение. Больной Т., 65 лет, предъявляет жалобы на образование на коже щеки. Считает себя больным в течение 3 лет, когда впервые отметил появление узелка размером с булавочную головку на коже левой щеки, постепенно узелок увеличивался в размере. Через 1,5 года от начала заболевания обратился к дерматологу. На основании клинической картины диагностировали базалиому, диагноз был подтвержден данными цитологии. Пациенту провели фотодинамическую терапию. Через 3 мес после лечения на месте опухоли сформировался участок атрофии. Через 9 мес после окончания лечения по краю рубца больной заметил незначительную гиперемию, на фоне которой отметил рост узелков, покрытых геморрагическими корками. При обращении к дерматологу был заподозрен рецидив база-лиомы и рекомендовано лечение. Пациент имеет II фототип кожи (по Фицпатрику). Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, хронический бронхит. Вредные привычки - курит в течение 40 лет, алкоголь употребляет умеренно. Профессиональных вредностей нет. При осмотре процесс локализуется на левой щеке, отмечен очаг рубцовой атрофии размером 2 х 1,6 см округлой формы. На нижнем полюсе очага наблюдаются папулы розового цвета, сливающиеся в единый конгломерат, и геморрагические корочки, при отторжении которых определяется язва глубиной до 0,1 см. Размер рецидивного очага 1,1 х 0,8 см. Субъективных ощущений нет. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Клинический диагноз: рецидив БКР кожи, нодулярно-язвенная форма, T1N0M0. Для подтверждения диагноза проведена биопсия кожи, при гистологическом исследовании выявлен солидно-микронодулярный тип БКР кожи. Для определения уровня инвазии опухоли провели УЗ-сканирование, при котором очаг БКР определялся в виде гипоэхогенного образования в дерме, округлой формы, с четкими границами, распространяющегося на глубину 1028 мкм (рис. 1). Проведено лечение препаратом Мардил Селен, аппликации выполняли в 1, 2, 8 и 22-е сутки. Отторжение струпа пациент отметил через 1 мес после окончания терапии. Через 3 мес после окончания терапии на месте опухоли сформировалась легкая рубцовая атрофия, при цитологическом исследовании опухолевые клетки не определялись. УЗ-сканирование сформировавшегося рубца выявило уменьшение толщины дермы, однако структура ее была однородной и практически не отличалась от окружающих участков неповрежденной дермы (рис. 2). При осмотре пациента через 12 мес после окончания лечения признаков рецидива не отмечено. Таким образом, эффективность лечения рецидивного нодулярно-язвенного БКР кожи препаратом Мардил Селен составила 85,7%. Аппликационный метод лечения препаратом Мардил Селен характеризуется безопасностью, высокой комплаентностью и хорошими косметическими результатами.

About the authors

V. A Molochkov

I.M.Setchenov First Moscow State Medical University

A. N Khlebnikova

I.M.Setchenov First Moscow State Medical University

Email: alb9696@yandex.ru

P. M Alieva

I.M.Setchenov First Moscow State Medical University

T. G Sedova

I.M.Setchenov First Moscow State Medical University

E. V Selezneva

I.M.Setchenov First Moscow State Medical University

References

Supplementary files