ATYPICAL DEVELOPMENT OF ACUTE DEVERGIE’S DISEASE

Abstract

A case with transformation of a process, debuting as toxicoderma, into acute erythrodermal form of Devergie ’s disease is described. The efflorescence rapidly regressed in response to combined therapy including neotigasone. A review of 15 Russian and foreign publications is offered.

Full Text

Лишай красный плоский волосяной отрубевидный Де- лярного кератоза, характеризующегося появлением мелких вержи (син.: лишай красный остроконечный Гебры—Капо- множественных остроконечных ороговевающих узелков, ши, болезнь Девержи) представляет собой форму фоллику- кератодермией с возможным развитием эритродермии [1, 2]. 19 РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Встречается заболевание достаточно редко и, по данным литературы, составляет 0,03% всех дерматозов [3]. Соотношение мужчин и женщин одинаково, а пики заболеваемости чаще отмечаются в 1-м, 2-м и 6-м десятилетии жизни [4]. Этиология заболевания остается неизвестной. Ряд исследователей предполагают, что причина болезни — нарушение метаболизма или недостаточность витамина A, снижение содержания сывороточного ретинолсвязываю-щего белка [5, 6]. У части больных отмечены нарушения иммунных процессов (активация Т-супрессоров при снижении активности Т-хелперов). В литературе встречаются указания на связь болезни Девержи с волосяным лишаем и обычным ихтиозом, а также на развитие болезни на фоне ВИЧ-инфекции и СПИДа [7]. В патогенезе болезни Девержи важное значение могут иметь нарушения белковосинтетической функции печени, заболевания щитовидной железы, дисрегуляция работы иммунной системы с аномальным ответом на антигенные триггеры [3]. Известны случаи развития болезни после психических травм, инсоляции, инфекционных заболеваний [5], также рассмотрен аутоиммунный механизм развития заболевания, о чем свидетельствуют случаи его ассоциации с миастенией, целиакией, миозитом и гипер-тиреозом [8]. В настоящее время известно, что в основе болезни Девержи лежит стойкое нарушение процесса ороговения, происходящее на фоне усиления активности кера-тиноцитов, что проявляется в резком повышении индекса шелушения кожи и быстром росте ногтей. Выделяют наследственную (с аутосомно-доминантным типом наследования) и приобретенную формы заболевания [5], возникающие у лиц среднего и пожилого возраста; в его патогенезе могут играть роль метаболические нарушения и соматические заболевания [1]. В литературе описан случай атипичного развития болезни Девержи у пожилой женщины с формированием множественных псориазиформных высыпаний, клинически напоминающих экссудативный псориаз [9]. В другом случае заболевание развивалось остро после контакта с бытовой химией (порошки, моющие средства), дымом от костра, причем установлению диагноза болезни Девержи предшествовало стационарное лечение больных по поводу токсикодермии, аллергического контактного дерматита, псориаза, красного плоского лишая. Авторы подчеркивали обострение от медикаментозной терапии, что, по их мнению, является характерным для болезни Девержи [10]. В настоящее время наиболее полной является классификация W. Griffiths [11], которая включает шесть типов болезни Девержи: — I тип (классический) встречается наиболее часто (более чем у 50% больных), характеризуется острым началом, типичной клинической картиной, включая эритро-дермию с сохранением небольших островков неповрежденной кожи; прогноз благоприятный; — II тип (атипичный) выявляют у 5% больных, характеризуется ихтиозиформными поражениями, очагами эк-зематизации, алопеции и длительным течением; — III тип (классический ювенильный) определяют у 10% больных, имеет сходство с I типом, но развивается в течение первых 2 лет жизни; — IV тип (ограниченный ювенильный) диагностируют у 25% больных, возникает в предпубертатном периоде и характеризуется резко очерченными очагами фолликулярного гиперкератоза и эритемы в области разгибатель-ных поверхностей коленных и локтевых суставов; дальнейшее прогрессирование наблюдается редко; — V тип (атипичный ювенильный) встречается у 5% больных, большинство семейных случаев заболевания принадлежит этой группе, часто характеризуется ранним началом и хроническим течением; проявляется выраженным фолликулярным гиперкератозом, изредка эритемой; — VI тип (ассоциированный с ВИЧ-инфекцией); на фоне ВИЧ-инфекции могут также присутствовать узловато-кистозные пустулезно-акнеформные элементы, больные трудно поддаются лечению при стандартной терапии; успех достигается при начале адекватной антиретровирусной терапии. Наиболее часто встречаются I, III и IV типы заболевания [11]. Болезнь Девержи клинически может протекать в классическом или атипичном вариантах. Первые проявления классической формы болезни отмечают на коже волосистой части головы, когда на слабом эритематозном фоне появляются желтоватые, сероватые или асбестовидные чешуйки, клинически напоминающие себорейный дерматит или псориаз. Другие симптомы заболевания могут постепенно проявляться на протяжении нескольких месяцев и даже лет. Патогномоничным симптомом является наличие остроконечных фолликулярных папул с роговыми пробками на вершине — так называемые конусы Бенье [2, 8]. Подобные высыпания нередко появляются на фоне участков эритродермии на коже верхнего плечевого пояса в виде типичных милиарных узелков конической формы, красновато-желтого цвета, с роговой пробкой или чешуйкой в центре, которая может пронизывать пушковый волос в виде маленького шпиля. При поглаживании кожи с подобными высыпаниями возникает ощущение терки, что описывается в литературе как симптом «терки» [2]. Папулы могут сливаться в обширные бляшки, напоминающие псориатические. Поражение кожи ладоней и подошв отличается выраженным пластинчатым гиперкератозом на фоне эритемы с желтоватым оттенком. Часто образуются глубокие трещины, в редких случаях приводящие к образованию контрактур пальцев. Зуд умеренный или вовсе отсутствует [1]. В случае развития острой формы болезни Девержи или при атипичном течении заболевания может развиться эритема с оранжево-красным оттенком кожи, вплоть до генерализации процесса [1]. Характерным признаком и важной дифференциально-диагностической особенностью является сохранение островков видимо здоровой кожи, что в литературе описывается как «белые окна» [12]. Эритро-дермии часто сопутствуют эктропион и лимаденопатия. Типично так же поражение ногтей, которое проявляется в виде их утолщения, формирования подногтевого гиперкератоза и болезненностью при надавливании [1, 2]. При гистологическом исследовании кожи в эпидермисе выявляют участки фолликулярного гиперкератоза на фоне диффузного гиперкератоза с очагами паракератоза, неравномерно выраженный акантоз, вакуольную дистрофию Сведения об авторах: Кряжева С.С. — канд. мед. наук, проф.; Снарская Е.С. — д-р мед. наук, проф.; Лавров А.А. — клин. ординатор (andrewchern@ mail.ru) . 20 № 5, 2012 клеток базального слоя эпидермиса, в верхних отделах дермы — небольшие периваскулярные инфильтраты [13]. Диагноз болезни Девержи устанавливают на основании характерной клинической картины. В сомнительных случаях используют гистологическое исследование. В лечении данной патологии препаратом выбора являются синтетические ретиноиды, которые эффективны в большинстве случаев. Этретинат назначают из расчета 0,75—1 мг/кг в сутки с постепенным снижением дозы в зависимости от динамики процесса, курс лечения составляет, как правило, 4 мес [14]: изотретионин 1—1,5 мг/кг в сутки (реже от 0,48 до 3,19 мг/кг), курс лечения составляет 3—6 мес [15]. При торпидном течении и в случае развития эритродермии применяют цитостатики. Метотрексат в дозе 7,5—25 мг в неделю в течение 6—8 нед; азатиоприн 150 мг/ сут. Также используют преднизолон, ПУВА- и Ре-ПУВА-терапию. Наружно назначают стероидные кремы, мази, масляной концентрат витамина А, 0,1% тигазоновый крем [5]. Имеются сообщения о применении курсов иглорефлек-сотерапии с достижением многолетней ремиссии [10]. Мы наблюдали атипичное развитие острой формы болезни Девержи, которой предшествовала клиническая картина токсикодермии. Б о л ь н о й В., 53 года, поступил в отделение дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с жалобами на высыпания на коже волосистой части головы, туловища, верхних и нижних конечностей, сопровождающиеся сильным, упорным зудом. Anamnes morbi. Считает себя больным с весны 2010 г., когда впервые появились зудящие высыпания на коже туловища, конечностей. Самостоятельно использовал наружно мазь тридерм, инъекцию дипроспана, преднизолон 30 мг внутримышечно (в/м) однократно. Отмечал положительный эффект в виде полного разрешения высыпаний. Через год вновь отметил появление высыпаний на коже туловища, конечностей, что связывал с ношением шерстяной одежды, систематическим приемом алкоголя. Вновь самостоятельно использовал стероидные мази, иньекцию дипроспана однократно с выраженным положительным эффектом. С сентября 2011 г., во время пребывания во Вьетнаме вновь отметил появление обильных зудящих высыпаний на коже туловища, конечностей, которые, по его мнению, были вызваны с избыточным употреблением в пищу морепродуктов, приемом алкоголя. Самостоятельно принимал су-прастин, тавегил, декарис, наружно — мазь тридерм с положительным эффектом. Кроме того, из анамнеза известно, что во Вьетнаме его укусило неизвестное насекомое в область лба, в результате чего образовался язвенный дефект, который после применения мази актовегин заэпителизировался. Через 2—2,5 мес в месте укуса на коже лба отметил появление красного пятна в виде кольца, которое сопровождалось умеренным зудом. Поступил в кожное отделение МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского для исключения боррелиоза. Перенесенные заболевания: ОРВИ, детские инфекции; в 1999 г. инфаркт миокарда, в 2002 г. автоавария, внутрибрюшное кровотечение, лапаротомия. Сопутствующие заболевания: лабиальный герпес, хронический панкреатит с экскреторной недостаточностью, хронический гастрит, дискинезия желчевыводящих путей. Аллергоанамнез не отягощен. Профессиональный анамнез: на работе отмечает постоянный контакт с белковыми субстанциями животного происхождения (свиной коллаген, глюкозаминогликаны) на протяжении 30 лет. Объективно. Состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, температура тела 36,8оС. Сознание ясное. Ориентирован в месте и времени. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Костно-суставная и мышечная системы без особенностей. Дыхание везикулярное, частота дыхательных движений 18 в 1 мин, границы сердца в пределах нормы, частота сердечных сокращений 76 в 1 мин, артериальное давление 130/75 мм рт. ст., аускультативно шумов нет. Язык обложен белым налетом. Границы печени в пределах нормы, пальпация безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Б о л ь н о й В. Болезнь Девержи, эритродермическая форма. а — высыпания на коже туловища; б — кольцевидная эритема на коже лба; в — эритродермия, «белые окна»; г — поражение кожи ладоней, пластинчатый гиперкератоз на фоне эритемы с желтоватым оттенком. St. localis. Патологический процесс на коже носит распространенный островоспалительный характер, локализуется преимущественно на коже волосистой части головы, лица, верхней части туловища, верхних конечностях и характеризуется полиморфными высыпаниями. На коже туловища и конечностей высыпания представлены папулами ярко-красного цвета диаметром до 0,5 см с тенденцией к слиянию ( см. рисунок, а). На коже лба отметили кольцевидную эритему застойно-розовой окраски 5 см в диаметре с участком разрешения в центре с выраженной тенденцией к периферическому росту (см. рисунок, б). На красной кайме верхней губы отмечаются сгруппированные везикулы с серозным содержимым. Ногтевые пластины обеих кистей визуально не изменены. Ногтевые пластины пальцев обеих стоп желтого цвета, с явлениями подногтевого гиперкератоза. Для исключения боррелиоза провели исследование крови методом иммуноферментного анализа и методом иммунного блоттинга в формате иммуночипа на антитела к Borrelia burgdorferi: результат отрицательный. Исследование крови методом полимеразной цепной реакции: ДНК Orientia tsutsugamushi (возбудитель цу-цугамуши) не обнаружена; ДНК Bartonella quintana, Bartonella henselae (возбудители бартонеллеза) не обнаружена; ДНК Babesia spp. (возбудители бабезиоза) не обнаружена; РНК Rickettsia spp. (возбудители риккетсиозов) не обнаружена. Анализ крови на lues, ВИЧ-инфекцию, маркеры гепатита В и С отрицательный. Общий анализ крови: Hb 134 г/л, эр. 4,4 х 1012/л, гематокрит 0,40, тромб. 235 х 109/л, л. 8,3 х 109/л, лимф. 2,9 х 109/л, грануло-циты 5 х 109/л, мон. 0,4 х 109/л; СОЭ 24 мм/ч. Общий анализ мочи: относительная плотность 1,025, рН 5, белка, глюкозы, кетоновых тел и билирубина не обнаружили. Биохимический анализ крови: общий билирубин 18,7 мкмоль/л, общий холестерин 7,3 ммоль/л, общий белок 76 г/л, альбумин 46 г/л, мочевина 3,9 ммоль/л, креатинин 87 мкмоль/л, глюкоза 5,2 ммоль/л, общий кальций 2,41 ммоль/л, фосфор неорганический 1,13 ммоль/л, железо 14,4 мкмоль/л, аланинами-нотрансфераза 25 ЕД/л, аспартатаминотрансфераза 26 ЕД/л. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Консультация гастроэнтеролога: хронический панкреатит с экскреторной недостаточностью, обострение, хронический гастрит, дискинезия желчно-выводящих путей. Рекомендовано: диета № 5, ультоп 20 мг 2 раза в день, креон 25 000 ЕД 3 раза в день. Гистологическое исследование биоптата кожи: эпидермис с паракератозом, очаговой васкуляризацией базального слоя; в дерме вокруг мелких сосудов незначительные периваскулярные лимфогистиоцитарные с единичными эозинофилами инфильтраты. Заключение: гистологические изменения больше всего соответствуют токсикодермии. 21 РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ По поводу токсикодермии и лабиального герпеса больному проведено лечение: сернокислая магнезия 5 мл в/м курсом 5 инъекций; гемодез 200 мл внутривенно (в/в) капельно; гептрал 400 мг; 100 мл физиологического раствора в/в капельно; 10 мл тиосульфата натрия 30% в/в; 5 мл глюконата кальция 10% в/м; лора-тодин по 1 таблетке 2 раза в день; преднизолон 50 мг (10 таблеток) с постепенным снижением дозы; ацикловир по 400 мг 3 раза в день в течение 6 дней; супрастин 1 мл в/м на ночь; реополиглюкин 200 мл в/в капельно; наружно — мази элоком и ацикловир. Однако на фоне проводимой интенсивной терапии наблюдали достаточно медленный регресс высыпаний. Более того, в течение последующих 5 дней процесс распространился на нижние конечности, захватил весь кожный покров (развилась эритродер-мия, сопровождающаяся интенсивным, мучительным зудом). Пораженная кожа приобрела «лососевый оттенок». При пальпации боковых поверхностей туловища выявили симптом «терки». На фоне эритродермии появились единичные участки здоровой кожи диаметром 1—2 см, с четкими границами и очертаниями, так называемые «белые окна» (см. рисунок, в). На коже ладоней и подошв отметили выраженный пластинчатый гиперкератоз, с глубокими трещинами на фоне эритемы с желтоватым оттенком (см. рисунок, г). Кожа лица слегка отечна, гиперемирована, наблюдается эктропион. Поверхность волосистой части головы покрыта многочисленными белыми чешуйками. Учитывая развитие подобной клинической картины, поставили диагноз болезни Девержи эритродермической формы. Больному назначено лечение: неотигазон в дозе 50 мг в день (5 таблеток); преднизолон в дозе 30 мг (6 таблеток); аспаркам 0,5 мг по 1 таблетке 3 раза в день; наружно: кожа туловища, конечностей — крем Унны, преднизолоновая мазь; кожа лица — крем адвантан; кожа ладоней и подошв — мазь дипросалик; кожа волосистой части головы — лосьон белосалик; кожа век — гель Корнерегель, капли «Чистая слеза». На фоне проводимой терапии отметили выраженное улучшение в виде значительного регресса очагов инфильтрации и эритемы, уменьшения гиперкератоза ладоней и подошв. Таким образом, в настоящем клиническом случае мы наблюдали трансформацию процесса, начавшегося как токсикодермия, в остропротекающую, эритродермическую форму болезни Девержи с характерными клиническими проявлениями (эритродермия с «лососевым оттенком» кожного покрова, симптомами «терки», «белых окон», ке-ратодермия на фоне эритемы с желтоватым оттенком, гиперемия кожи лица, эктропион). После назначения неотига-зона зафиксировали выраженный регресс вышеуказанных симптомов, что подтверждает диагноз болезни Девержи.