Особенности течения и диагностики гнёздной алопеции в условиях коморбидности. Клинические наблюдения

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Основной причиной потери волос являются алопеции, наиболее часто (86% случаев) они регистрируются в возрасте 6–15 лет, при этом на долю гнёздной алопеции (ГА) приходится 89% случаев.

ГА в общей структуре кожной патологии составляет от 0,7 до 3,8% (в популяции показатели ― 1: 1000) с 1,7% риском развития болезни в течение жизни без гендерных различий. Часто развивается в возрасте 15–30 лет и реже в более старших возрастных категориях [1–4]. У 50% больных возможна спонтанная ремиссия без лечения. При манифестациях ГА до пубертатного периода высока вероятность развития тотальной формы заболевания (до 50%). Вероятность полного излечения при тяжёлых формах алопеции составляет менее 10% случаев.

К рискам неблагоприятного течения и прогноза относят отягощённый семейный анамнез, ранний дебют заболевания, продолжительное течение ГА, большую площадь поражения, изменения ногтевых пластин, коморбидные состояния [1–7]. Морфологически при ГА определяются сформированные перибульбарные лимфоцитарные инфильтраты [1].

В соответствии с Международной классификацией болезней Десятого пересмотра, различают пять форм ГА: тотальную (L63.0), универсальную (L63.1), гнёздную плешивость (лентовидная форма) (L63.2), другую гнёздную алопецию (L63.8), гнёздную алопецию неуточнённую (L63.9) [2, 4].

Проявления ГА зависят от клинических форм: при локальной отмечается один или несколько очагов алопеции; при субтотальной отсутствует более 40% волос; тотальная форма характеризуется полным выпадением волос. К тяжёлым формам ГА относят тотальную и универсальную разновидность облысения с ≥50% поражением площади волосистой части головы.

В течение ГА различают три стадии: активную (проградиентную, или прогрессирующую), стационарную и регрессирующую. В активной стадии субъективные симптомы отсутствуют (редко зуд, жжение или локальная боль); появляются очаги облысения с неизменённой кожей. По периферии очагов шириной 0,5–1 см располагается зона расшатанных пигментированных волос, в центре ― обломанные прямые волосы. В стационарной стадии зона расшатанных волос не определяется. При купировании процесса или самоизлечении вначале происходит рост непигментированных волос (веллус) с постепенным замещением окрашенными волосами [1–9].

Изучение причин развития и механизмов патогенеза ГА указывает на выраженную роль нейротрофических расстройств, аутоиммунных и генетических факторов, эндокринных заболеваний и травм. В этой связи представляют большой интерес исследования корреляционной связи количественного уровня витамина D и возникновения ГА с включением аутоиммунных механизмов [1, 2, 5, 6]. Установлена высокая корреляция (10–42%) ГА с отягощённым семейным анамнезом [1, 5–7, 10]. При этом человеческий лейкоцитарный антиген DR (HLA-DR) на хромосоме 6 является основным фактором риска развития ГА, а гены HLA класса II тесно связаны с CD4+ и CD8+ Т-клетками, играющими значительную роль в развитии заболевания. В этом механизме задействован и BCL2-подобный белок 11 (известный также как BIM), участвующий в регуляции процессов аутофагии. Гены, кодирующие естественные лиганды рецептора T клеток-киллеров и нисходящие эффекторные пути JAK, также влияют на возможность развития ГА [1–6, 9, 11–15].

Полученные данные позволили сформулировать определение ГА с учётом механизмов патогенеза [1, 5]: ГА (круговое облысение) ― приобретённая нерубцовая алопеция, которая часто начинается с округлых очагов на волосистой части головы.

У пациентов с ГА отмечается высокий уровень психических (чаще тревожно-депрессивных) расстройств; заболевания щитовидной железы встречаются в 8–28% случаев (без корреляционной связи между тяжестью облысения и уровнем тиреоидных антител). Описаны сочетания с различными формами анемии (пернициозными и гемолитическими), ревматоидным артритом, синдромами Кронкайта–Канады (лентигиноз с полипозом желудочно-кишечного тракта, алопецией и дистрофией ногтей), Дауна и Шерешевского–Тернера (появление признака «маленькие ногти»), целиакией, дефицитом витамина D [1, 2, 5–7, 14, 16–23]. Целиакия у больных аутоиммунными заболеваниями может быть связана с общим генотипом HLA-DQ2 (DQA1*0501 и DQB1*0201) [22, 23].

Наиболее частой причиной дебюта ГА является стресс [3, 7, 10, 21]. Повышенные уровни адренокортикотропного гормона и кортизола коррелируют с высокими показателями провоспалительных цитокинов в коже, что может играть потенциальную роль психологических и физиологических стрессовых триггеров в возникновении ГА. К другим провоцирующим факторам относят вакцинацию, перенесённые вирусные инфекции (в том числе вирус иммунодефицита человека, а с недавнего времени и новую коронавирусную инфекцию SARS-CoV-2), а также гипопаратиреоз и сахарный диабет [2, 3, 5, 17, 18, 21, 24–26].

При ГА возможны коморбидные состояния на коже, связанные с наличием других заболеваний, в частности системной красной волчанки (3,5%), псориаза (1,8%), витилиго, атопического дерматита и др. При этом показатели уровня заболеваемости ГА могут превышать их в популяции: так, при витилиго ГА встречается у 3–8% больных, а при атопии ― в 2 раза чаще (3,5%) [2–5, 9, 16, 17, 19, 25, 26]. Известно, что коморбидные состояния затрудняют как диагностику, так и лечение основного заболевания и сопутствующих дерматозов. Это определяет необходимость чёткого разграничения лечебно-диагностических подходов исходя из их достоверной значимости, что позволит исключить лишние либо устаревшие мероприятия [1–5, 16, 25–30].

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ

Приводим два клинических наблюдения ГА ― у ребёнка с анемией и целиакией и развитие ГА у взрослого с железодефицитной анемией и аутоиммунным тиреоидитом после перенесённой коронавирусной инфекции (SARS-CoV-2).

Клиническое наблюдение 1

О пациенте. Под наблюдением находился ребёнок А. с возраста одного года, диагнозом «Гнёздная алопеция, прогрессирующая стадия, субтотальная форма, ониходистрофия».

Анамнез заболевания. На приём к педиатру Тверской областной детской больницы (ОДКБ) обратилась женщина с ребёнком в возрасте 1 года с жалобами на замедленный рост девочки, появление учащённой и обильной дефекации, вздутие живота и выпадение волос в течение последних 2 мес. Первым появился очаг облысения в височной области, через 2–3 нед процесс приобрёл множественный характер. В начале заболевания очаги быстро увеличивались в размерах, а через 2–3 нед рост замедлился.

Диагноз. После клинического обследования врачом-педиатром, гастроэнтерологом Тверской ОДКБ и сотрудниками кафедры дерматовенерологии с курсом косметологии Тверского ГМУ (заведующий кафедрой ― профессор В.В. Дубенский), а также ряда лабораторных, функциональных и морфологических исследований (клинический анализ периферической крови; генетические и серологические тесты; эзофагогастродуоденоскопия, ЭГДС; ультразвуковое исследование, УЗИ; дерматоскопия кожи и ногтевых пластин; гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки) установлен диагноз: «Гнёздная алопеция, субтотальная форма, прогрессирующая стадия. Ониходистрофия». Сопутствующие диагнозы: «Железодефицитная анемия I степени. Целиакия, типичная форма. Хронический гастрит, атрофический дуоденит. Реактивный панкреатит».

Дерматологический статус. Кожные покровы бледные, с землистым оттенком. Процесс локализован по всей поверхности волосистой части головы, захватывает височные, теменную, затылочную области с сохранением волос по зоне их роста на коже лобной и височной области. Кожа в очагах не изменена, телесного цвета, при отсутствии розового компонента соответствует общему цвету кожи лица (рис. 1, а). Отмечается положительный тест на «натяжение волос»; по периферии шириной от 0,5 до 1 см размещается зона расшатанных волос. Ногтевые пластины всех пальцев обеих кистей розового цвета, с полосовидной продольной исчерченностью и выраженными «напёрстковидными» вдавлениями. Незначительный подногтевой гиперкератоз.

 

Рис. 1. Пациентка А., диагноз: «Гнёздная алопеция, субтотальная форма, прогрессирующая стадия. Выпадение волос на голове и поредение бровей»: а ― больная А. в возрасте 10 мес; b ― дерматоскопия, ×20: наличие «чёрных точек» и волос в виде «восклицательного знака» в пределах волосяных фолликулов; c ― клиническое выздоровление: восстановление волосяного покрова в возрасте 3 лет; d ― деформация ногтевых пластин пальцев кисти в виде «напёрстка» в возрасте 3 лет. / Fig. 1. Patient A., diagnosis: “Alopecia areata, subtotal form, progressive stage. Hair loss on the head and thinning of the eyebrows”: a ― patient A., 10 months; b ― dermatoscopy, ×20: presence of «black dots» and hair in the form of an «exclamation mark» within the hair follicles; c ― clinical recovery: restoration of hair growth at the age of 3 years; d ― deformation of the finger nail plates in the form of a “thimble” at the age of 3 years.

 

Физикальное, лабораторное и инструментальное исследования. Клинический анализ крови соответствовал диагностическим критериям железодефицитных анемий у детей: цветовой показатель <0,85; МСН (mean corpuscular hemoglobin) <26 пг/кл; микроцитоз эритроцитов: МСV (mean corpuscular volume) <80 фл; норморегенерация. Заключение: железодефицитная анемия I степени. Серологические тесты для диагностики целиакии оказались отрицательными (IgA, IgG к тканевой трансглутаминазе, IgA, IgG к глиадину). На основании HLA-типирования обнаружены гены предрасположенности к целиакии ― локус DQ2, DQ8. УЗИ органов брюшной полости: дисхолия, реактивные изменения поджелудочной железы. ЭГДС: поверхностный гастрит, атрофический дуоденит.

Гистологическое исследование слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки: слизистая истончена; крипты расширены и уплощены; ворсинки укорочены; эпителий зрелый; количество слизеобразующих клеток уменьшено; собственная пластинка отёчная с диффузной инфильтрацией лимфоцитами. Заключение: хронический гастрит, дуоденит; целиакия, типичная форма.

Дерматоскопия. Определяются «чёрные точки» и волосы в виде «восклицательного знака» (см. рис. 1, b). При исследовании ногтевых пластин пальцев кистей обнаружены дистрофические изменения по типу «напёрстка». При культуральном исследовании фрагментов ногтевых пластин грибки не обнаружены.

Лечение. Учитывая наличие сочетанных заболеваний внутренних органов, кроветворной системы и кожи ребёнка, лечение назначено комиссионно, на междисциплинарном консилиуме дерматолога, гастроэнтеролога и педиатра. Лечение ГА: наружное применение топического стероида (метилпреднизолона ацепонат) в виде мази 0,1% (рег. номер: П013 563/03 от 06.07.2011; дата перерегистрации: 18.08.2020) до полного отрастания волос. Лечение целиакии, анемии и заболеваний желудочно-кишечного тракта: безглютеновая диета, приём препаратов железа, пробиотиков, ферментов, витаминов в соответствии с клиническими рекомендациями [22, 23].

Исходы. В течение второго года жизни полностью восстановился рост волос в очагах облысения. Вначале волосы были беспигментными (веллус), далее произошла их постепенная репигментация. Наблюдения в течение 2–3 лет жизни подтвердили стойкое клиническое излечение (см. рис. 1, c), однако сохранились изменения ногтевых пластин пальцев кистей по типу «напёрстка» (см. рис. 1, d). На фоне безглютеновой диеты (в первые 2–4 мес терапии) были купированы клинические симптомы целиакии, а к исходу второго года жизни ― клинические и лабораторные признаки анемии.

Клиническое наблюдение 2

Под наблюдением с ноября 2020 г. находилась больная И. в возрасте 24 лет.

Основной диагноз: «Гнёздная алопеция, универсальная форма, прогрессирующая стадия».

Анамнез заболевания. Впервые с жалобами на выпадение волос (до 300–400 в день) (рис. 2, а) обратилась к дерматовенерологу в декабре 2020 г., далее заболевание прогрессировало, и в течение 1 мес произошло полное выпадение волос. За 1 мес до этого был период с сильными головными и мышечными болями, слабостью, недомоганием, незначительным повышением температуры тела. В этот же период муж пациентки болел коронавирусной инфекцией SARS-CoV-2, подтвержденной лабораторно. Сама пациентка на инфекцию не обследовалась. В течение нескольких лет больная И. страдает аутоиммунным тиреоидитом и получает лечение, назначенное эндокринологом.

 

Рис. 2. Пациентка И., 24 года, диагноз: «Гнёздная алопеция, прогрессирующая стадия, универсальная форма»: а ― ежедневное выпадение волос; b ― тотальное выпадение волос на волосистой части головы, в области бровей, ресниц и подмышечных впадин; c ― восстановление роста волос через 3 мес; d ― продольные борозды ногтевой пластины II пальца левой кисти (верхнее изображение), поперечные борозды (линии Бо) ногтевой пластины I пальца левой стопы (нижнее изображение); e ― полное восстановление волосяного покрова через 6 мес. / Fig. 2. Patient I., 24 years old, diagnosis: “Alopecia areata, progressive stage, universal form”: a ― hair loss every day; b ― total hair loss on the scalp, in the area of eyebrows, eyelashes and armpits; c ― restoration of hair growth after 3 months; d ― longitudinal grooves on the nail plate of the second finger of the left hand (top image), transverse grooves (Bo lines) of the nail plate of the first toe of the left foot (bottom image); e ― complete hair restoration after 6 months.

 

Дерматологический статус. Кожные покровы бледные, отсутствует розовая компонента в её цвете. Процесс облысения захватывает всю волосистую часть головы, полностью ресницы, отмечается диффузное поредение бровей, полностью отсутствуют волосы на остальном кожном покрове (см. рис. 2, b). Ногтевые пластины пальцев кистей с цианотичным оттенком, несколько истончены, ломкие, на поверхности определяется выраженная продольная исчерченность. На ногтевых пластинах пальцев стоп имеются три белые поверхностные, поперечно расположенные бороздки (линии Бо). Поверхность пластин бугристая, дистальный край неровный.

Физикальное, лабораторное и инструментальное исследования (ноябрь 2020 г.). Клинический анализ крови: лейкоциты 12,6×10⁹/л, эритроциты 4,85×10¹² /л, гемоглобин 9,7 г/дл, лимфоциты 12,9% (1,64×10⁹/л), моноциты 2,9% (0,37×10⁹/л), скорость оседания эритроцитов 23 мм/ч. Биохимические исследования: глюкоза 5,87 ммоль/л; аспартатаминотрансфераза 64,90 ед/л; аланинаминотрансфераза 109,1 ед/л; общий белок 56,07 мг/л; Т3св. (трийодтиронин свободный) 3,34 пмоль/л; Т4св. (тироксин свободный) 8,32 пмоль/л; тиреотропный гормон 0,07 мкМЕ/мл. Антинуклеарный фактор на НЕp-2-клетках положительный (титр 640). Обнаружены антитела IgG к рецепторсвязывающему домену (RBD) S1 белка коронавируса SARS-CoV-2 (201,6 BAU/мл). УЗИ брюшной полости: признаки небольшого осадка в желчном пузыре; деформация желчного пузыря; правосторонний нефроптоз. УЗИ щитовидной железы: признаки хронического аутоиммунного тиреоидита. ЭГДС: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, катаральный эзофагит; эрозивный гастрит; поверхностный бульбит, обострение. Эндокринолог: аутоиммунный тиреоидит. Терапевт: гастроэзофагеальный рефлюкс; эзофагит; железодефицитная анемия I степени; перенесённый SARS-CoV-2.

Дерматоскопия: в очагах облысения в области волосистой части головы, предплечий, подмышечных впадин и лобка обнаружены «жёлтые» и «чёрные точки», волосы в виде «восклицательного знака». Ногтевые пластины пальцев кистей имеют дегенеративный характер с истончением, цианотичным цветом и продольной полосовидностью. На ногтевых пластинах пальцев стоп определяются три поверхностные поперечные бороздки белого цвета с бугристыми краями (линии Бо). При культуральном исследовании фрагментов ногтевых пластин роста грибков нет.

Лечение. По итогам консилиума с терапевтом, эндокринологом и дерматологом назначена терапия по поводу заболеваний щитовидной железы, анемии. Лечение ГА проводилось согласно федеральным клиническим рекомендациям: преднизолон по 40 мг/сут с постепенным снижением суточной дозы по мере улучшения, наружно ― противовоспалительная терапия 0,05% кремом клобетазола пропионатом в сочетании с 5% миноксидилом дважды в день в течение 3 мес. Рекомендовано использовать 5% миноксидил в качестве стимулятора до полного отрастания волос [2, 4].

Исходы. В течение 3 мес системной гормонотерапии глюкокортикоидами отмечен активный рост волос, вначале ― непигментированных, в дальнейшем ― пигментированных, с полным восстановлением волосяного покрова на всех участках. Отмечается определённая последовательность отрастания волос: вначале на волосистой части головы, далее в области подмышечных впадин и лобка, позже ― бровей и ресниц (см. рис. 2, c). Изменился цвет ногтевых пластин пальцев кистей до розового, уменьшилась ломкость ногтевых пластин, но сохранилась продольная исчерченность на кистях и линии Бо на стопах (см. рис. 2, d). К 6-му мес терапии удалось добиться коррекции гематологических показателей анемии и снижения активности тиреоидита, на этом фоне полностью восстановился волосяной покров (см. рис. 2, e).

ОБСУЖДЕНИЕ

В литературе имеется значительный разброс мнений на причины возникновения, факторы патогенеза и даже частоту встречаемости ГА, а также ряд её клинических проявлений (в частности поражение ногтевых пластин). При этом данные по частоте и возрасту возникновения не соответствуют требованиям доказательной медицины и основаны, как правило, на отдельных клинических случаях и наблюдениях [1, 2–5, 7]. Если в аспекте клинических форм и основных проявлений ГА взгляды исследователей совпадают, то в отношении поражения ногтевых пластин существуют совершенно различные мнения: от «поражаются у всех», «у отдельных больных» до «иногда», при этом частота поражения варьирует от 6 до 77%, что указано и в определении заболевания в федеральных клинических рекомендациях [2, 4]. В доступной литературе приводятся различные клинические формы поражения ногтевых пластин при ГА без статистических данных и корреляционных связей. На этом основании можно сделать вывод о сочетании ониходистрофии и ГА, но не о специфичности патологии ногтевых пластин, т.к. имеется около 10 разновидностей дегенеративных изменений.

В отношении триггерных факторов или коморбидных состояний при ГА также имеются различные данные [1, 2–5, 7, 9, 14, 17–21, 23–26]. Результаты собственных наблюдений за 6 больными ГА (2 детей и 4 взрослых, из них 1 мужчина и 3 женщины) выявили наличие железодефицитной анемии и тиреоидита у всех больных. Из других заболеваний были диагностированы целиакия, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, постковидный синдром.

Лечение сопутствующей патологии и ГА приводит к восстановлению волосяного покрова при нормализации гематологических показателей и состояния щитовидной железы. Имеется определённая аналогия по частоте развития анемии у получающих химиотерапию больных при злокачественных новообразованиях и последующее развитие у них тотальной или субтотальной диффузной токсической алопеции. В этих случаях анемия чаще носит транзиторный характер, завершение химиотерапии и коррекция гематологических показателей коррелируют с отрастанием волос.

Имеются также различные взгляды на диагностику ГА. Так, в федеральных клинических рекомендациях предлагаются довольно обширные клинические и лабораторные исследования, касающиеся как непосредственного процесса облысения, так и общего состояния органов и систем. Однако есть и другие мнения, в частности зарубежных специалистов, которые считают, что диагноз ГА может быть поставлен компетентным дерматологом на основании характерных данных анамнеза и клинических проявлений (в том числе симптомов). Дополнительные объективные исследования, например диагностическая биопсия, требуются 1 больному из 400. Излишними также считаются трихограммы, консультации с другими специалистами, биохимические и гормональные исследования, что обосновано их неубедительностью при применении к ним требований доказательной медицины [1, 5].

Нам представляется важным для диагностики ГА чёткое разграничение основных и дополнительных методов диагностики, при этом к основным методам можно отнести данные анамнеза, объективного клинического осмотра, дерматоскопию волос и ногтевых пластин, к дополнительным ― морфологическое исследование биоптата, клиническое и биохимическое исследование крови, включающее ферментативную активность печени, концентрацию витамина D, сывороточного железа, ферритина, гормонов щитовидной железы; определение антинуклеарного фактора, серологические реакции на сифилис, микроскопические и культуральные методы диагностики дерматофитии. Объём дополнительных исследований определяется индивидуально, при этом морфологические исследования служат подтверждением основного диагноза, исследования на сифилис ― дифференциальной диагностикой с сифилитической плешивостью, на грибки ― с дерматофитиями, морфологические ― для исключения рубцовых алопеций; гематологические показатели необходимы для выявления сопутствующих коморбидных состояний, а также при назначении иммуносупрессивной терапии ГА.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленные данные литературы и результаты собственных наблюдений ГА указывают на возможные коморбидные состояния: анемии, тиреоидит, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, целиакии, постковидный синдром. Исходя из этого, при обследовании больных ГА необходимо использовать не только основные, но и дополнительные методы диагностики, с помощью которых можно выявить сопутствующие заболевания, чтобы обоснованно и безопасно назначить иммуносупрессивную терапию.

Основные проявления ГА достаточно полно описаны в литературе и объективно регламентируются клиническими и статистическими классификациями. Однако частота встречаемости и особенности поражения ногтевых пластин при ГА вызывают сомнения в достоверности имеющихся данных. Существующее многообразие форм ониходистрофий не позволяет выделить специфические поражения ногтевых пластин при ГА, а статистически ― не соответствует критериям доказательной медицины и требует дальнейшего изучения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при подготовке статьи.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. В.В. Дубенский ― концепция исследования и дизайн клинических случаев, написание статьи и внесение в рукопись правок с целью повышения её научной ценности, одобрение финальной рукописи; Е.Г. Некрасова ― получение, анализ данных, интерпретация результатов, написание одного из разделов статьи, одобрение финальной рукописи. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (разработка концепции, подготовка работы, одобрение финальной версии перед публикацией, согласие нести ответственность за все аспекты работы).

Согласие пациента. Пациент (клинический случай 2) и законный представитель пациента (клинический случай 1) добровольно подписали информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Российский журнал кожных и венерических болезней».

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This work was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author contribution. V.V. Dubensky ― creating the concept of research and design of clinical cases, writing the article and making changes to the manuscript in order to increase the scientific value of the article, approval of the final manuscript, agreement to be responsible for all aspects of the work; E.G. Nekrasovа ― obtaining, analyzing data, interpreting the results, writing one of the sections of the article, approving the final manuscript, agreeing to be responsible for all aspects of the work. The authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis of literature, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Patients permission. The patient (clinical case 2) and the patient’s legal representative (clinical case 1) voluntarily signed an informed consent to the publication of personal medical information in depersonalized form in the journal «Russian journal of skin and venereal diseases».

Об авторах

Валерий Викторович Дубенский

Тверской государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: valerydubensky@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1671-461X
SPIN-код: 3577-7335

профессор, доктор медицинских наук,  заведующий кафедрой дерматовенерологии с курсом косметологии

Россия, 170642, Тверь, ул. Советская, д. 4

Елизавета Георгиевна Некрасова

Тверской государственный медицинский университет

Email: nekrasova-7@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2805-6749
SPIN-код: 5831-5824

доцент, кандидат медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии с курсом косметологии

Россия, 170642, Тверь, ул. Советская, д. 4

Список литературы

Дополнительные файлы