A modern approach to the differential diagnosis of the erythrodermic form of pityriasis rubra pilaris: a retrospective study . Part 2

Full Text

Обоснование

Болезнь Девержи (красный волосяной лишай, БД) - редкое хроническое воспалительное папулосквамозное заболевание кожи, клинически характеризующееся эритематозными папулами и бляшками с частым развитием эритродермии. Гетерогенность клинических проявлений и вариабельность течения нередко затрудняет дифференциальную диагностику БД с другими заболеваниями, сопровождающимися развитием эритродермии, в первую очередь, псориазом и Т-клеточной лимфомой кожи (грибовидным микозом, ГМ).

В 1980 г. доктор W. Griffiths разработал схему классификации БД на основании возраста начала заболевания и клинической картины. Он выделил 6 вариантов БД: тип I (классический взрослый), тип II (атипичный взрослый), тип III (классический ювенильный), тип IV (ограниченный ювенильный) и тип V (атипичный ювенильный)[1].

В 2024 году на основании современных данных В.П. Адаскевич дополнил классификацию еще пятью типами БД (табл.1) [2].

 

Таблица 1. Классификация красного волосяного лишая в модификации с учетом новых клинических фенотипов с дополнениями [2].

Table 1. Classification of pityriasis rubra pilaris modified to incorporate new clinical phenotypes, with additions [2].

 

Тип	Название	Клиническая характеристика
I	Классический взрослый	Самый частый тип (≈55% случаев). Эритродермия с характерными "островками" непораженной кожи, фолликулярный гиперкератоз, ладонно-подошвенная кератодермия с шелушащимися бляшками оранжево-розового цвета.
II	Атипичный взрослый	Ихтиозиформные высыпания на голенях, выраженный ладонно-подошвенный кератоз, редкие волосы на голове.
III	Классический ювенильный	Похож на I тип, поражает детей первого десятилетия жизни. Генерализованные гиперкератотические фолликулярные папулы и бляшки.
IV	Ограниченный ювенильный	Четко очерченные, шелушащиеся бляшки и фолликулярные гиперкератотические папулы, преимущественно в области коленей, локтей, ладоней и подошв.
V	Атипичный ювенильный	Начало в первые годы жизни, хроническое течение, семейные случаи. Склеродермоподобные поражения кистей и стоп; генерализованный ихтиозиформный дерматит; фолликулярный гиперкератоз.
VI	ВИЧ-ассоциированный	Тяжелое течение. Узловато-кистозные и пустулезные акнеформные высыпания. Шиповидные поражения с удлиненными фолликулярными пробками. Эритродермия как частое осложнение.
VII	ДДЛ	Дискоидные, папулезно-сквамозные высыпания с преимущественным поражением лица, резистентные к терапии.
VIII*	CARD14-ассоциированная папулезно-сквамозная сыпь (CAPE)	Ранний возраст начала (до 2 лет), хроническое течение. Поражение лица с розово-красными пятнами на щеках и подбородке.
IX*	Паранеопластический	Ассоциирован с гематологическими дискразиями (острый лейкоз, хронический лимфолейкоз, миелодиспластический синдром) и злокачественными новообразованиями (ЗНО) солидных органов.
X*	Постинфекционный	Острое течение, которому предшествуют симптомы инфекции. Фолликулярные папулы, трансформирующиеся через несколько недель в картину классического ювенильного БД.

Примечание: Типы, отмеченные знаком *, на данный момент не имеют четкой стратификации и являются новыми предлагаемыми фенотипами.

 

Совсем недавно описаны две новые формы, которые клинически и гистологически “напоминают” БД – папулезно-сквамозные высыпания, ассоциированные с CARD14 (CAPE), и дискоидный дерматит лица (ДДЛ). Предложен также паранеопластический подтип БД, ассоциированный с ЗНО [2].

Регресс бляшек начинается с периферии: они бледнеют и исчезают в обратном порядке появления, сохраняя "островки" нормальной кожи; общее состояние остается удовлетворительным [3].

Клиническая картина БД включает в себя следующие признаки:

- фолликулярные гиперкератотические папулы лососевого цвета, сливающиеся в бляшки с характерными «островками здоровой кожи»;

- восковидная ладонно-подошвенная кератодермия, наблюдаемая у большинства пациентов;

- эритродермия с мелкопластинчатым шелушением;

- поражение ногтей (утолщение, подногтевой гиперкератоз, желтовато-коричневое окрашивание);

- возможное развитие эктропиона, алопеции, болей в суставах [1, 4, 5].

Цель исследования – на основании сравнительного анализа клинико-анамнестических, дерматоскопических, патогистологических и иммуногистохимических признаков эритродермической формы болезни Девержи, псориаза и грибовидного микоза по данным литературы и нашего исследования (часть 1) разработать и представить практический алгоритм дифференциальной диагностики эритродермий.

Методы

Дизайн исследования

Проведённое исследование является ретроспективным одноцентровым сравнительным.

Условия проведения исследования

Исследование выполнено на базе Клиники кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова Университетской клинической больницы № 2 ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет) в период 2024‒2025 годов.

Ретроспективные клинические данные получены из архива Клиники кожных и венерических болезней имени В.А. Рахманова Сеченовского Университета в период с января 2014 года по декабрь 2024 года.

Критерии соответствия (отбора)

Критерии включения: возраст ≥18 лет; наличие подписанного информированного добровольного согласия на включение в исследование и опубликование медицинских данных в научных целях; установленный диагноз одного из заболеваний, сопровождавшихся развитием эритродермии (поражение ≥80% поверхности кожного покрова): болезнь Девержи, псориаз, грибовидный микоз; госпитализация в профильное отделение в период с 2014 по 2024 год.

Критерии невключения: эритродермии иной этиологии (атопическая, лекарственно-индуцированная, идиопатическая и др.); отсутствие подписанного информированного добровольного согласия на включение в исследование и опубликование медицинских данных в научных целях.

Критерии исключения: острые воспалительные заболевания; острые или хронические инфекционные заболевания, в том числе туберкулёз; беременность и период лактации.

Описание критериев соответствия. Порог возраста ≥18 лет установлен как стандарт для исследований у взрослых пациентов, так как этиология и частота встречаемости эритродермии у детей отличается. Анализ 20 рандомизированных исследований по псориазу/грибовидному микозу свидетельствует о возрасте ≥18 лет в 95% случаев [6].

Документально подтвержденное (письменное) согласие пациента включает понимание целей исследования, рисков, выгод и права на отзыв данных (стандартная форма по шаблону GCP). Для ретроспективного дизайна ― ретроспективное согласие на публикацию анонимизированных данных.

Диагноз одного из заболеваний, сопровождавшихся развитием эритродермии (поражение ≥80% поверхности кожного покрова), подтверждён на основании объективной оценки площади поражений с применением индекса эритродермии [7], данных анамнеза, гистологического, а в случаях Т-клеточной лимфомы кожи ― иммуногистохимического и молекулярно-генетического исследований. Выбранные диагнозы являются самыми частыми причинами развития эритродермии (40–60% случаев)[8].

Описание вмешательства

В исследование включены 147 больных эритродермией, госпитализированных в Клинику кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова в период с 2014 по 2024 год. Все пациенты прошли обследование: осмотр; сбор анамнеза; лабораторные (общий и биохимический анализ крови на наличие ВИЧ-инфекции, сифилиса, гепатита В и С, а также диаскинтест на туберкулёз) и инструментальные (рентгенография грудной клетки в двух проекциях) исследования; при необходимости были консультированы смежными специалистами для подбора терапии. Гистологическое исследование биоптатов кожи с последующим морфологическим анализом результатов проведено 108 (73,5%) пациентам для подтверждения диагноза. Иммуногистохимическое и молекулярно-биологическое исследование кожи методом полимеразной цепной реакции выполнено для исключения эритродермической формы грибовидного микоза в 45 (30,6%) случаях. Окончательный диагноз основывался на анамнестических, клинических, патогистологических, иммуногистохимических, молекулярно-генетических характеристиках и данных последующего наблюдения (см. часть 1).

Исходы исследования

Получены и описаны анамнестические, клинические, патогистологические, иммуногистохимические, молекулярно-генетические характеристики и частота их встречаемости среди выборки трёх исследуемых групп.

Этическая экспертиза

Настоящее исследование проведено в соответствии с принципами клинической практики (Good Clinical Practice, GCP). От всех участников исследования получено информированное согласие на участие в исследовании на основании этических норм Хельсинкской декларации всемирной медицинской ассоциации «Рекомендации для врачей, занимающихся биомедицинскими исследованиями с участием людей».

Статистические процедуры

Запланированный размер выборки. Размер выборки изначально не планировался.

Статистические методы. Статистический анализ данных проведён с помощью программ Statistica 10, GraphPad Prism 6. Использованы описательные методы статистики (абсолютные частоты и относительные доли, среднее арифметическое, стандартное отклонение, диапазон).

Результаты

Формирование выборки

Ретроспективные клинические данные получены из архива Клиники кожных и венерических болезней имени В.А. Рахманова Сеченовского Университета в период с января 2014 года по декабрь 2024 года.

Характеристики выборки

С 2014 по 2024 год под наблюдением находилось 147 больных эритродермией. В исследование вошли 17 (11,6%) пациентов с эритродермической формой болезни Девержи, 26 (17,7%) с грибовидным микозом, 104 (70,7%) с псориатической эритродермией

Основные результаты исследования

Подробные клинико-эпидемиологические и патогистологические особенности наших пациентов описаны в первой части статьи [9], далее для проведения сравнительной характеристики представлены данные литературы.

Эритродермия наблюдается у значительной части пациентов с болезнью Девержи [10], в 1%–2,25% случаев псориаза [11] и у 17,3 % пациентов на поздних стадиях грибовидного микоза [12].

БД характеризуется бимодальным возрастным пиком заболеваемости: первый пик приходится на детский возраст (1–10 лет, преимущественно классический ювенильный тип III), второй - на взрослый (50–60 лет, классический взрослый тип I). Начало заболевания обычно острое или подострое, с возможностью спонтанного регресса (80% случаев в течение 3 лет) [3, 10, 13]. Существует два возрастных пика псориаза: первый в возрасте 15-20 лет, второй – 55-60 лет [14], тогда как ГМ чаще возникает у взрослых старше 50 лет и характеризуется медленным началом [15].

Клинически для БД характерны красновато-оранжевые сливающиеся бляшки, ладонно-подошвенная кератодермия с оранжевым оттенком и кератотические фолликулярные папулы, преимущественно на тыльной стороне проксимальных фаланг, локтях и запястьях (конусы Бенье) [16, 17]. Заболевание часто начинается с головы и шеи, распространяясь к нижним конечностям. Отличительным признаком БД является феномен «островков» здоровой кожи, отсутствующий при псориазе и грибовидном микозе [10, 18, 19].

Для псориаза типичны четко очерченные розово-красные бляшки с серебристо-сероватыми чешуйками и положительный  симптом Ауспица [20], а для ГМ – пятна и бляшки округлых и неправильных очертаний [21]. Для ГМ характерен полиморфизм высыпаний: одновременное присутствие пятен, бляшек и узлов, причем последние часто изъязвляются [17]. Псориаз преимущественно поражает разгибательные поверхности и волосистую часть головы [20], тогда как ГМ на ранних стадиях локализуется на туловище и закрытых от УФ участков кожи с последующей генерализацией [22]. При эритродермической форме псориаза и ГМ нередко встречается ладонно-подошвенная кератодермия [12, 23].

Зуд наблюдается у 38 % пациентов с БД [24], является распространённым симптомом при псориазе [25], носит мучительный характер у больных ГМ [22].
Вовлечение волосяных фолликулов при БД проявляется гиперкератозом и перифолликулярной эритемой [17, 18]. В отличие от этого, при псориазе оно встречается редко, а при фолликулотропном варианте ГМ поражения преимущественно локализуется в области головы и шеи, в 50% случаев ассоциируется с фолликулярным муцинозом [26]. Изменения волос при БД включают ломкость и выпадение [13, 18].

При псориазе волосы сохраняются [25], их плотность может возрасти или, наоборот, возможно возникновение обратимой нерубцующейся псориатической алопеции [27]. При фолликулотропном и сиринготропном вариантах ГМ развивается рубцовая алопеция [21, 26].
Ногтевые изменения при БД включают подногтевой гиперкератоз, дистрофию, жёлто-коричневую окраску и кровоизлияния [17, 28]. При псориазе ногтей типичны онихолизис, подногтевой гиперкератоз, симптом «масляного пятна» и симптом наперстка [20, 25]. Для ГМ в ряде случаев характерны ониходистрофия, утолщение и изменение цвета ногтевых пластин [26].

Суставные проявления при БД встречаются у части пациентов в виде болевого синдрома [13], тогда как для псориаза характерен псориатический артрит [17], а для ГМ суставное вовлечение не описано [21].

Поражение лимфатических узлов при БД и псориазе часто представлено в виде реактивной лимфоаденопатии, тогда как практически во всех случаях ГМ экстракутанное распространение, в первую очередь, затрагивает регионарные лимфатические узлы. В последующем может развиться поражение внутренних органов (легкие, печень, селезенка, кишечник). Костный мозг при ГМ поражается редко [17].

Учитывая, что в первой части проведенного ретроспективного исследования на базе клиники кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова пациенты с эритродермической формой болезни Девержи, грибовидного микоза и псориаза за 2014-2024 гг. (см. часть 1) [9] подробно охарактеризованы нами в отношении патогенеза и клинико-эпидемиологических особенностей, во второй части статьи мы составили обобщающую таблицу клинической картины вышеуказанных заболеваний с включением данных литературы (табл. 2).

 

Таблица 2. Клинические особенности, характерные для эритродермической формы болезни Девержи, псориаза и грибовидного микоза.

Table 2. Clinical features characteristic of the erythrodermic form of pityriasis rubra pilaris, psoriasis, and mycosis fungoides.

 

Признак	Болезнь Девержи	Псориаз	Грибовидный микоз
Клинико-анамнестические особенности
Возраст	Взрослые и ювенильные формы [9, 12]	Любой возраст, чаще взрослые; редко ювенильная форма [13]	Преимущественно взрослые (старше 50 лет) [14]
Течение	Острое/подострое начало [9, 12]	Хроническое прогрессирующее течение [16]	Медленное начало и прогредиентное течение [16]
Первичный морфологический элемент	Фолликулярная папула [2, 16]	Папула, бляшка [16, 19]	Пятно/бляшка, узел  [16, 20]
Преимущественная локализация поражений	·        Туловище, конечности (нет связи с суставами и разгибательной локализацией) [15] ·        Восковидная ладонно-подошвенная кератодермия [23] ·        Характерно распространение высыпаний в каудальном направлении [16]	·        Разгибательные поверхности локтевых и коленных суставов, волосистой части головы с последующим распространением высыпаний [19]	·        Участки кожи, защищенные от солнечного излучения (ранние стадии) – молочные железы, нижние отделы живота, ягодицы, подмышечные и паховые складки, внутренняя поверхность бедер и плеч [16, 21] ·        Генерализованные высыпания (поздние стадии) [21]
Цвет	Оранжево-красный, «лососевый» [15, 16]	Ярко-розовый, ярко-красный, розово-красный [16, 19]	От розовато-красного до желтовато-оранжевого и коричневого оттенков [28]
Пятна	- [2, 16]	- [16, 19]	+  [20, 25]
Бляшки	+ [2, 16]	+ [16, 19]	+/-  [20, 25]
Шелушение	Разная степень выраженности шелушения [2, 29]	Обильное крупнопластинчатое шелушение [29, 30]	Разная степень выраженности шелушения [25]
Ладонно-подошвенный гиперкератоз	+ [4]	+/- [11, 22]	+/- [11, 22]
Фолликулярные кератотические папулы на тыльной стороне проксимальных фаланг (конусы Бенье), локтях и запястьях	+ [2, 15, 29]	- [16]	- [16, 25]
Симптом Ауспитца	-	+ [16, 19]	-
Феномен Кёбнера	- [16]	+ [16]	-[16]
Островки здоровой кожи	+ [9] [2]	- [17]	- [18]
Зуд	+ [23, 31]	+ [24]	+ [21]
Поражение ногтей
Подногтевой гиперкератоз	+/- [2, 16]	+ [19, 24]	+/- [25]
Ониходистрофия	+  [16, 25, 27]
Онихолизис	+/- [16, 27]	+ (часто) [19, 24]	+/- [25]
Цвет	Желто-коричневый [16, 24, 25, 27]
Кровоизлияния	+/- Линейные [16, 27]	+/- Точечные [19, 24]	+/- [25]
Капилляры	+ Расширенные [32]	+ Расширенные, извилистые, точечные [32]	+ Точечные [32]
Продольные и/или поперечные борозды	+/- [32]	+/- [32]	+ [32]
«Симптом масляного пятна»	-	+/- [19, 24]	-
«Симптом наперстка»	-	+/- [19, 24]	-
Поражение волос
Алопеция	·        диффузная алопеция (+/-) [12, 17]	·        обычно сохраняются [24] ·        обратимая нерубцовая псориатическая алопеция (+/-) [26]	·        диффузная алопеция (+/-) [20] ·        рубцовая алопеция – при фолликулярном муцинозе (50%) [25]
Ломкость	+ [12, 17]	- [24]	+/- [25]
Фолликулярный муциноз	-	-	+\- (50%) [25]
Системные проявления
Вовлечение суставов	Реактивный артрит (+/-) [12]	Псориатический артрит (+/-) [16]	- [20]
Лимфоаденопатия	Реактивная (+/-) [15]	Реактивная (+/-) [28]	Специфическая лимфоаденопатия (+/-) - на поздних стадиях [16, 21]

 

Для уточнения диагноза дополнительно к клиническим проявлениям рекомендуется проведение дерматоскопии [27]. Исследование Jayati Batra at al. (2023) показало, что дермоскопические признаки заболеваний сохраняются и при переходе в эритродермию [34]. Важно оценивать строение и расположение сосудов, цвет и расположение чешуек, фон и специфические признаки.

При проведении дерматоскопии у больных БД отмечается фон красновато-оранжевого цвета с сохранением участков здоровой кожи.  При псориазе наблюдается фон ярко-красного цвета, а при ГМ фон тусклый эритематозный [34]. Количество чешуек при БД и ГМ меньше, чем при псориазе [35]. Для БД и ГМ характерно перифолликулярное расположение чешуек, при псориазе чешуйки располагаются диффузно [35, 36]. Сосудистые структуры при псориазе и БД точечного типа, отличаются расположением: для псориаза характерно равномерное расположение сосудов, а для БД - диффузное. При ГМ сосуды имеют своеобразную структуру - «сперматозоидоподобную», данный признак специфичный, но встречается в 50% случаях [35]. При псориазе тоже можно отметить редкий, но специфичный паттерн - «красное глобулярное кольцо» - точки и глобулы, расположенные по кругу [37]. В недавном исследовании Dsouza DM at al. (2025) был описан новый дерматоскопический паттерн, характерный для БД - признак голубой «звезды». При УФ-индуцированной флуоресцентной дерматоскопии были обнаружены множественные округлые или овальные голубоватые участки с плотной яркой голубовато-белой флуоресценцией в центре, соответствующей фолликулярной кератотической пробке и перифолликулярной области, напоминающей голубые «звёздочки» [38]. Вышесказанные данные представлены в сводной таблице 3.

 

Таблица 3. Дерматоскопические признаки, характерные для эритродермической формы болезни Девержи, псориаза и грибовидного микоза.

Table 3. Dermoscopic features characteristic of the erythrodermic form of pityriasis rubra pilaris, psoriasis, and mycosis fungoides.

 

Признак	Болезнь Девержи	Псориаз	Грибовидный микоз
Фон	Красновато-оранжевый фон с бесструктурными оранжевыми участками или пятнами, островки неэритематозной (здоровой) кожи [33]	Ярко-красный фон [34]	Тусклый эритематозный фон [33]
Морфология/расположение сосудистых структур	Рассеянные точечные сосуды [34]	Равномерно расположенные точечные/глобулярные сосуды [36]	Своеобразная сосудистая структура, напоминающая сперматозоиды (состоящая из точечных и коротких изогнутых линейных сосудов) [36]
Характер шелушения	Белесоватые перифолликулярные чешуйки [33, 34]	Диффузно распределённые серебристо-белые чешуйки [33]	Мелкие полигональные белые чешуйки [35, 36]
Специфические признаки	·        Округлые или овальные желтоватые участки вокруг центрального волоса с фолликулярными пробками или без них [36] ·        Признак голубой “звезды” (при проведении УФ-индуцированной флуоресцентной дерматоскопии) [37]	«Красное глобулярное кольцо» - менее распространённый  сосудистый паттерн [36]	Сочетание тонких коротких линейных сосудов с оранжево-жёлтыми пятнами [36]

 

Стоит отметить, что для верификации диагноза в случае развития эритродермии обязательно проведение патогистологического исследования кожи. Изменения отмечаются в эпидермисе и дерме, редко затрагивая гиподерму.

По данным литературы паракератоз является одним из наиболее частых гистологических признаков при эритродермиях различного генеза. Для болезни Девержи характерен очаговый паракератоз с чередованием ортокератоза как в вертикальном, так и в горизонтальном направлениях (по типу «шахматной доски») [39]. При псориазе паракератоз, как правило, диффузный и сопровождается истончением или отсутствием зернистого слоя [40], тогда как при грибовидном микозе он встречается значительно реже (в 39% случаев при эритродермической форме грибовидного микоза) [41].

Чередование паракератоза и ортокератоза считается характерным признаком БД, однако при эритродермии данная картина может встречаться реже [42]. Акантоз и псориазоформная гиперплазия эпидермиса являются общими признаками для болезни Девержи и псориаза. При псориазе отмечается выраженный регулярный акантоз с удлинёнными эпидермальными выростами [18], тогда как при БД гиперплазия чаще умеренная [39]. При ГМ акантоз вариабелен и может формировать псориазиформный паттерн [43]. Гиперкератоз является частым, но неспецифическим признаком. Он характерен для болезни Девержи (в сочетании с фолликулярными пробками) и псориаза и встречается реже при грибовидном микозе [39, 44].

Гипергранулёз более характерен для БД, что отличает ее от псориаза, при котором зернистый слой обычно истончён или отсутствует [39]. При ГМ данный признак встречается редко [43]. По данным литературы, спонгиоз может встречаться как при псориазе, так и при грибовидном микозе, особенно на ранних стадиях [43, 44], однако при псориазе он, как правило, минимален [39].

Согласно литературным данным, микроабсцессы Потрие рассматриваются как высокоспецифичный морфологический признак ГМ, однако встречаются лишь у части пациентов [44]. Эпидермотропизм и наличие атипичных лимфоцитов с церебриформными ядрами являются ключевыми диагностическими маркерами грибовидного микоза [43]. По данным литературы, эпидермотропизм может выявляться практически во всех случаях, особенно на ранних стадиях [44].

Изменения дермы также имеют диагностическое значение. При БД характерен умеренный периваскулярный лимфоцитарный инфильтрат [10], при псориазе – воспалительный инфильтрат с нейтрофилами и сосудистые изменения сосочкового слоя [39], тогда как при ГМ инфильтрат представлен атипичными лимфоцитами с возможным фиброзом дермы [44].

Фолликулярные изменения являются ключевым гистологическим признаком БД и отражают её клиническую фолликулярную природу [39]. При псориазе такие изменения редки, тогда как при фолликулотропном варианте ГМ наблюдается инфильтрация фолликулов лимфоцитами [44].

На основании сопоставления результатов нашего ретроспективного исследования пациентов с эритродермической формой болезни Девержи, псориаза и грибовидного микоза за 2014-2024 гг. (см. часть 1) [9] с данными литературы, мы составили таблицу с основными патогистологическими особенностями вышеуказанных заболеваний (табл. 4).

 

Таблица 4. Патогистологические признаки, характерные для эритродермической формы болезни Девержи, псориаза и грибовидного микоза.

Table 4. Pathohistological features characteristic of the erythrodermic form of pityriasis rubra pilaris, psoriasis, and mycosis fungoides.

 

Признак	Болезнь Девержи	Псориаз	Грибовидный микоз
Изменения в эпидермисе
Паракератоз	Чередующийся с ортокератозом в горизонтальной и вертикальной плоскостях ("шахматная доска") [41]	Сливной или диффузный [39]	+/- [40]
Гиперплазия эпидермиса (акантоз)	Умеренная псориазиформная, широкие, но менее выраженные эпидермальные выросты без каплевидного “силуэта”  [38]	Псориазиформный акантоз с удлинением и утолщением эпидермальных выростов в виде капель (“булавовидный акантоз”) [17]	+/- [42]
Спонгиоз	-	+/- [40]	+/- [40]
Эпидермотропизм лимфоцитов	-	-	+/- [18]
Экзоцитоз нейтрофилов	-	Характерный признак (до 78% случаев эритродермии) [40]	-
Изменения в дерме
Лимфоциты	Лимфоцитарные инфильтраты в дерме обычно скудные или умеренные, носят смешанный характер с участием других воспалительных клеток, включая эозинофилы и плазмоциты [38].	·        В дерме и эпидермисе наблюдаются плотные лимфоцитарные инфильтраты, состоящие в основном из активированных CD4+ и CD8+ T-лимфоцитов. ·        Интраэпидермальные лимфоциты скапливаются возле зон спонгиоза [44]	·        Диффузный инфильтрат из атипичных лимфоцитов с церебриформными ядрами [42] ·        Микроабсцессы Потрие (внутриэпидермальное скопление атипичных лимфоцитов) [40]
Фолликулярные изменения	·        Фолликулярная закупорка ·        Скопления паракератотических масс в устьях фолликулов [38]	-	-
Дермальный инфильтрат	Периваскулярный и перифолликулярный, незначительный, лимфоцитарный (иногда с эозинофилами) [9]	Периваскулярный, незначительный, с нейтрофилами [38]	Плотный, лимфоцитарный, с атипичными церебриформными лимфоцитами. Существует несколько вариантов расположения инфильтрата: периваскулярный, фрагментарно-лихеноидный, полосовидный, диффузный [25].
Расширение сосудов дермы	+/- [38]	+ [38]	+/- (редко) [43]

 

Дополнительные методы исследования играют ключевую роль в дифференциальной диагностике эритродермий, особенно при подозрении на грибовидный микоз. Одним из важных критериев является оценка экспрессии пан-Т-клеточных антигенов (CD2, CD3, CD5, CD7) с помощью иммуногистохимического исследования.

Злокачественные лимфоциты при ГМ обычно имеют фенотип CD3⁺CD4⁺CD8⁻, что отражает преобладание Т-хелперов и приводит к увеличению соотношения CD4/CD8. Выраженное преобладание CD4⁺-лимфоцитов, особенно с эпидермотропизмом, рассматривается как важный диагностический признак ГМ. Однако следует учитывать, что увеличение доли CD4⁺-клеток и относительное снижение CD8⁺-лимфоцитов могут наблюдаться и при реактивных дерматозах, что требует комплексной оценки [46]. В нашем исследовании при иммуногистохимическом анализе у 53,85% пациентов с ГМ отмечалось нарушение соотношения CD4/CD8-лимфоцитов с выраженным преобладанием CD4⁺-клеток и сниженной экспрессией CD8⁺.

Пролиферативная активность, оцениваемая по экспрессии Ki-67, также может использоваться как дополнительный диагностический критерий. При ГМ индекс Ki-67, как правило, повышается по мере прогрессирования заболевания и коррелирует с опухолевой нагрузкой и стадией процесса [47]. В то же время на ранних стадиях заболевания пролиферативная активность может быть низкой, что ограничивает диагностическую ценность данного показателя [48]. В нашем исследовании повышение индекса Ki-67 >30% было отмечено у 15,38% пациентов с ГМ.

Для подтверждения диагноза грибовидного микоза также используется молекулярно-генетическое исследование — анализ клональной перестройки генов Т-клеточного рецептора (ТКР). Обнаружение идентичных клонов Т-клеток является высокоспецифичным признаком заболевания, однако клональность может выявляться и при доброкачественных дерматозах, а также отсутствовать на ранних стадиях [49]. В нашем исследовании моноклональность по генам γ-цепи Т-клеточного рецептора выявлялась у 15,38% пациентов, тогда как поликлональность — в 84,62% случаев. При анализе периферической крови клетки Сезари не были обнаружены ни у одного пациента.

ОБСУЖДЕНИЕ

РЕЗЮМЕ ОСНОВНОГО РЕЗУЛЬТАТА ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании анализа литературы и результатов ретроспективного клинико-эпидемиологического исследования, проведённого на базе клиники кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова за период 2014–2024 годов, установлено, что эритродермические формы БД, псориаза и ГМ могут иметь схожие клинические проявления, что существенно затрудняет их дифференциальную диагностику.

Ключевыми дифференциально-диагностическими клиническими признаками БД по данным литературы являются бляшки лососевого цвета, сливающиеся с развитием эритродермии, феномен «островков» здоровой кожи, восковидная ладонно-подошвенная кератодермия и алопеция. Гистологические признаки эритродермии нередко оказываются неспецифичными, что затрудняет верификацию диагноза, но нередко при болезни Девержи встречается очаговый паракератоз с чередованием ортокератоза как в вертикальном, так и в горизонтальном направлениях (по типу «шахматной доски») [42]. В случае подозрения на ГМ необходимо проведение дополнительных иммуногистохимического исследования кожи, анализа реаранжировки гена Т-клеточного рецептора, иммунофенотипирование лимфоцитов методом проточной цитометрии, оценку количества клеток Сезари в мазке периферической крови, а также углубленного обследования внутренних органов при помощи инструментальных и лабораторных методов. На основании полученных данных разработан алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся развитием эритродермии (Рис.1).

 

Рис. 1. Алгоритм дифференциальной диагностики эритродермий при болезни Девержи, грибовидном микозе и псориазе.

Fig. 1. Algorithm for the differential diagnosis of erythroderma in pityriasis rubra pilaris, mycosis fungoides, and psoriasis.

 

Интерпретация результатов исследования

Дифференциальная диагностика эритродермии при болезни Девержи, псориазе и грибовидном микозе требует интеграции клинических, дерматоскопических, патоморфологических, молекулярно-биологических данных, инструментального обследования внутренних органов и лимфатических узлов, поскольку только комплексный анализ специфических маркеров, результатов лабораторных и инструментальных исследований позволяет преодолеть диагностическую сложность, вызванную сходством и вариабельностью этих заболеваний.

Для персонифицированного подхода к пациентам нами разработан алгоритм, включающий в себя тщательный сбор анамнеза с выявлением возможных предшествующих эритродермии кожных высыпаний, перенесенных инфекционных заболеваний, профессиональных вредностей, приема лекарственных средств, ответ на предшествующую терапию.

Особую значимость представляет многократное проведение биопсий и гистологического исследования разных участков кожи, учитывая, что единичные биопсии, как правило, оказываются малоинформативными. При подозрении на ГМ рекомендовано проведение иммуногистохимического исследования кожи, анализ реаранжировки гена Т-клеточного рецептора, иммунофенотипирование лимфоцитов методом проточной цитометрии, оценку количества клеток Сезари в мазке периферической крови.

Ограничения исследования

Редкость болезни Девержи обусловила малочисленность посвящённых ей исследований и серий клинических случаев в мировой литературе, что затрудняет проведение полноценного сравнительного анализа и снижает уровень доказательности ряда включённых данных. Часть дерматоскопических признаков, вошедших в сравнительные таблицы, описана в немногочисленных работах, включая единичные клинические наблюдения, и требует подтверждения в более масштабных исследованиях. 

Разработанный алгоритм дифференциальной диагностики эритродермий при болезни Девержи, псориазе и грибовидном микозе основан на систематизации имеющихся литературных данных и результатов ретроспективного исследования и не прошёл проспективной валидации, что необходимо учитывать при его практическом применении.

Заключение

Таким образом, на основании полученных результатов следует учитывать и сопоставлять данные анамнеза, клинические проявления и результаты лабораторно-инструментальных методов исследования для проведения дифференциальной диагностики эритродермической формы болезни Девержи с другими заболеваниями. Неоднократные биопсии кожи из различных участков, а также динамический мониторинг пациентов с эритродермиями позволяют повысить точность и ускорить верификацию диагноза.

Требуется дальнейший поиск высокоспецифичных маркеров, которые позволят оптимизировать дифференциальную диагностику и подбор персонализированной таргетной терапии у пациентов с эритродермической формой болезни Девержи.

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. О.Ю. Олисова, Н.П. Теплюк ― концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, редактирование статьи; Е.В. Грекова ― дизайн исследования, статистическая обработка, корректировка текста статьи; П.И. Гуща ― сбор и обработка материала, статистическая обработка, написание текста и редактирование статьи; А.А. Мягкова, Г.А. Багдасарян, К.А. Панков ― обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, написание текста и редактирование статьи. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Этическая экспертиза. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет); протокола № 04-22 от 03.02.2022. Все пациенты подписали форму информированного добровольного согласия на исследование и публикацию персональных данных, в том числе фотографий (с закрытием лица), в научном журнале, включая его электронную версию (дата подписания до 15.09.2025), до включения в исследование. Объём публикуемых данных с участниками исследования согласован.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Доступ к данным, полученным в настоящем исследовании, закрыт в связи с их конфиденциальностью.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента, член редакционной коллегии и научный редактор издания.

ADDITIONAL INFORMATION.

Author contributions: O.Yu. Olisova, N.P. Teplyuk, study conception and design, data collection and processing, manuscript editing; E.V. Grekova, study design, statistical analysis, manuscript revision; P.I. Gushcha, data collection and processing, statistical analysis, writing the text and editing the article; A.A. Miagkova, G.A. Bagdasaryan, K.A. Pankov, literature review, collection and analysis of literary sources, writing the text and editing the article. Thereby, all authors provided approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Ethics approval: The study was approved by the Local Ethics Committee of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education "I.M. Sechenov First Moscow State Medical University" (Sechenov University) of the Ministry of Health of the Russian Federation (Protocol No. 04-22 dated 03.02.2022). All patients signed an informed voluntary consent form for participation in the study and for the publication of personal data, including photographs (with the face obscured), in a scientific journal, including its electronic version (signature date until 15.09.2025), prior to inclusion in the study. The scope of the published data was agreed upon with the study participants.

Funding sources: No funding.

Disclosure of interests: The authors declare that they have no relationships, activities, or interests with third parties (commercial or non-commercial) over the past three years that could be affected by the content of this article.

Statement of originality: In conducting this research and preparing the article, the authors did not use previously published materials (text, illustrations, or data).

Data availability statement: Access to the data obtained in the present study is restricted due to confidentiality considerations.

Generative AI: Generative AI technologies were not used in the creation of this article.

Provenance and peer-review: The manuscript was submitted to the journal on the authors’ own initiative. Two external reviewers, a member of the editorial board and the scientific editor of the publication participated in the review.

About the authors

Olga Y. Olisova

The First Sechenov Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: olisovaolga@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2482-1754
SPIN-code: 2500-7989

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor, Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences

Russian Federation, Moscow

Natalia P. Teplyuk

The First Sechenov Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: teplyukn@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5800-4800
SPIN-code: 8013-3256

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, 8-2 Trubetskaya street, 119992 Moscow

Ekaterina V. Grekova

The First Sechenov Moscow State Medical University (Sechenov University)

Author for correspondence.
Email: grekova_kate@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7968-9829
SPIN-code: 8028-5545
https://journals.eco-vector.com/1560-9588/user/registerUser#formErrors

MD, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor

Russian Federation, 8-2 Trubetskaya street, 1199921 Moscow

Polina I. Gushcha

The First Sechenov Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: polinaguscha276@gmail.com
ORCID iD: 0009-0002-3750-4635
SPIN-code: 3591-6849
Russian Federation, Moscow

Goarik A. Bagdasaryan

The First Sechenov Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: goga05022001@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0004-0638-6992
SPIN-code: 7563-9893
Russian Federation, Moscow

Kirill A. Pankov

The First Sechenov Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: pankovka15@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6458-3191
SPIN-code: 9713-9534
Russian Federation, Moscow

Anastasiia A. Miagkova

The First Sechenov Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: myan_03@mail.ru
ORCID iD: 0009-0007-7602-0162
SPIN-code: 3300-8218
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files