Chronicles of A.I. Pospelov Moscow Society of Dermatovenereologists and Cosmetologists (MSDC was founded on October 4, 1891) Bulletin of the MSDC № 1165

Full Text

В клинической части заседания сообщения представлены не были. 

В научной части заседания были представлены два доклада.

Первый доклад под названием «На приеме пациенты с акне. Индивидуализация терапии с разбором клинических случаев», авторы – к.м.н. Е.В. Грекова (докладчик), доцент кафедры и зав. кафедрой кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова, член-корр. РАН, д.м.н., профессор О.Ю. Олисова (ПМГМУ им. И.М. Сеченова).

Акне – многофакторное воспалительное заболевание, поражающее сально-волосяной аппарат. К развитию акне приводят 4 основных фактора: фолликулярный гиперкератоз c закупоркой устья сально-волосяного фолликула, колонизация сально-волосяного фолликула Cutibacterium acnes, гиперпродукция кожного сала, высвобождение провоспалительных медиаторов.

Доказано, что воспаление при акне первично и предшествует фолликулярному гиперкератозу. У пациентов с акне отмечается повышение количества клеток иммунной системы, таких как Т-лимфоциты и макрофаги, увеличена экспрессия провоспалительных цитокинов (Е-селектина, IL-1, IL-6 и TNF-α) в перифолликулярной и сосочковой дерме на участках кожи, свободных от высыпаний. Это приводит к развитию субклинического воспаления в коже и формированию микрокомедонов.

У людей, чьи родственники первой степени родства страдали акне, риск развития акне может быть в 3 раза выше из-за полиморфизма ключевых генов, регулирующих андрогенную сигнализацию (ген рецептора андрогенов), врожденный иммунитет (TLR2, NLRP3) и воспалительные медиаторы (TNF, IL1A).

Методом метагеномного секвенирования показано, что акне не просто связано с бактериальным избыточным ростом, а скорее с изменением состава штаммов C. аcnes: патогенные IA1 филотипы преобладают при тяжелых акне, непатогенные II и III филотипы – в здоровой коже.

Дисбиоз кожи со снижением микробного разнообразия нарушает гомеостаз и усиливает воспаление. Симбионты, такие как Staphylococcus epidermidis, производят антимикробные вещества (сукцинат), которые подавляют патогенные штаммы C. аcnes.

У почти 50% пациентов с элементами акне на коже лица они присутствуют и на коже туловища; у 3% пациентов высыпания присутствуют на туловище, но их нет на коже лица.

В наружной терапии акне перспективным является индивидуальный подход к каждому пациенту.

Пациентам от 12 лет с единичными воспалительными (папулы и пустулы) элементами акне на лице предпочтительно назначать бензоила пероксид 2,5% - 5% (БПО), на 3 месяца, пациентам от 12 лет с единичным или умеренным числом не воспалительных комедонов на лице – адапален гель или крем 0,1%; пациентам от 9 лет с умеренным числом воспалительных (<20) и не воспалительных (<20) элементов акне на лице показана одновременная комбинация БПО 2,5% и адапалена 0,1%; пациентам от 12 лет с многочисленными воспалительными (>20) и не воспалительными (>20) элементами акне на лице и/или туловище показан крем трифаротена 0,005%!

По мнению American Academy of Dermatology (AAD) Guidelines of care for the management of acne vulgaris (2016), ретиноиды являются основой наружной терапии акне легкой и среднетяжелой степени, поскольку они обладают комедолитическим действием, уменьшают количество микрокомедонов и обладают противовоспалительным действием.

Трифаротен — первая молекула 4 поколения ретиноидов, разработанная за последние 20 лет, с селективным действием. Он является мощным агонистом RAR (рецепторов ретиноевой кислоты), специфически связываясь с γ-подтипом RAR, который является преобладающим типом рецепторов в ядрах кератиноцитов (до 90%).

Автор приводит три клинических случая акне у пациентов от 18 до 29 лет, подтверждающих эффективность наружного применения трифаротена при акне.

Ретинизация – понятие, введенное для обозначения периода адаптации кожи к ретиноидам.

На этом этапе у пациентов могут возникнуть временные побочные эффекты, такие как покраснение, сухость, шелушение и раздражение кожи (ретиноевый дерматит), поскольку кожа вырабатывает толерантность к активному ингредиенту лекарственного препарата. Этот процесс начинается через несколько дней после начала применения препарата и может длиться от 2 до 6 недель. Пациентам рекомендуют с момента начала лечения применять увлажняющие средства, а при необходимости уменьшать частоту применения крема трифаротена или временно приостанавливать его применение.

Обязательно увлажнение кожи по мере необходимости!

 

Второй доклад под названием «Розацеа: дифференциальная диагностика, особенности терапии. Разбор клинических случаев» подготовили к.м.н. И.С. Максимов (докладчик), ассистент кафедры и зав. кафедрой кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова, член-корр. РАН, д.м.н., профессор О.Ю. Олисова (ПМГМУ им. И.М. Сеченова).

Розацеа встречается у лиц обоего пола в возрасте от 30 до 50 лет (Ж:М = 4:1), имеющих определенную генетическую предрасположенность к транзиторному (преходящему, временному) покраснению кожи (эритема) лица за счет расширения сосудов (вазодилатация), реже – шеи и зоны декольте. Дерматозу больше подвержены лица 1 и 2 (североевропейского) фототипов  (т.н. “приливы кельтов”), однако заболевание может встречаться при любом фототипе кожи.

В странах Европы заболеваемость розацеа в среднем составляет от 1,5% до 10% в общей популяции, в России – это 5% (по данным исследования RISE, 2015 г.).

Розацеа является фактором риска развития диабета, гипертонии, дислипидемии и сердечно-сосудистых заболеваний. Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить связь между розацеа и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Курение увеличивает риск возникновения папуло-пустулезного и фиматозного подтипов розацеа. Бывшее курение было связано с повышенным риском развития розацеа, в то время как текущее курение было связано с пониженным риском розацеа.

Патогенез розацеа, вероятно, включает сложное взаимодействие нескольких факторов и путей, включая нейроваскулярную дисрегуляцию и дисрегуляцию врожденного иммунитета с участием кателицидинов и инфламмасом.

Первым ученым, который предложил различать розацеа и акне, был французский дерматолог Marie Guillaume Alphonse Devergie (Мари Гийом Альфонс Девержи, 1854).

Кроме этого, розацеа следует дифференцировать от туберкулезной и эритематозной волчанки. В первом случае это бугорки (люпомы) тестоватой консистенции, розоватой окраски, с четкими границами, диаметром 2–3 мм, склонные к периферическому росту и слиянию с образованием сплошных очагов (плоская форма),  а также изъязвлению (язвенная форма); во втором случае наблюдается эритема (розовые шелушащиеся бляшки на лице (в форме бабочки), на груди, спине; по краям очагов телеангиэктазии, участки гипер- и депигментации, фолликулярный гиперкератоз с симптомом «дамского каблучка» Бенье – Мещерского. В очагах эритематозной волчанки наблюдаются три зоны: рубцовая (в центре), инфильтративно-гиперкератотическая и эритематозная (по периферии) атрофии.

Периоральный стероидный дерматит развивается на фоне длительного наружного применения глюкокортикостероидов (ГКС). На гиперемированном фоне возникают не фолликулярные милиарные, полусферические, папулы; реже наблюдаются папуло-везикулезные или папуло-пустулезные высыпания.

Контактный дерматит (и в т.ч. фотодерматит) характеризуется яркой эритемой с четкими границами, с локализацией на открытых участки кожи; зуд, боль и шелушение возникают после контакта с солнцем.

Себорейный дерматит начинается с эритематозно-сквамозных очагов и небольшой инфильтрации кожи с последующим возникновением пятнисто-папулёзных нуммулярных элементов (себореиды) по периферии очагов и шелушением на поверхности.

Лекарственные препараты для лечения розацеа следует подбирать пациенту индивидуально с учетом клинической картины. При сочетании нескольких клинических проявлений заболевания терапия должна включать более одного препарата, а также ежедневный уход за кожей лица, физиотерапевтические процедуры.

Адекватный ежедневный уход за кожей – важный момент для всех пациентов с розацеа. Также следует применять солнцезащитные средства с SPF 30+, использовать очищающие и увлажняющие специальные дермато-косметические средства.

В России более 8 лет применяются два оригинальных наружных препарата для лечения розацеа: противовоспалительное и противопаразитарное средство ивермектин (1% крем) и сосудосуживающее средство бримонидина тартрат (0,5% гель).

Согласно ФКР (федеральные клинические рекомендации), ивермектин – крем 1% наносят на кожу лица 1 раз в сутки (на ночь) ежедневно на протяжении всего курса лечения папуло-пустулезного подтипа розацеа – до 4-х месяцев. При необходимости курс лечения можно повторить.

Гель 0,5% бримонидина тартрата наносят в небольшом (размером со спичечную головку) количестве тонким слоем наносят на кожу каждой из 5 зон лица (лоб, подбородок, нос, щеки) 1 раз в сутки (утром) для лечения стойкой эритемы лица при розацеа.

Пациентам с розацеа рекомендуется по возможности исключить воздействие триггерных факторов: метеорологических факторов, инсоляции, продуктов питания, напитков и фармакологических препаратов, индуцирующих эритему лица, агрессивных косметологических процедур (физические и химические пилинги, дермабразия, растирающие процедуры, термоактивные маски и др.)

Рекомендуется пациентам бережный уход за кожей с использованием мягкого очищения, увлажняющих и фотопротективных средств, предназначенных для чувствительной кожи.

Авторы представили три клинических случая, демонстрирующих эффективность основных средств, входящих во все программы лечения розацеа – ивермектина и бримонидина.

About the authors

Alexey B. Yakovlev

Central State Medical Academy of Department of Presidential Affairs

Email: ale64080530@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7073-9511
SPIN-code: 6404-7701

MD, Cand. Sci. (Medicine), Assistant Professor

Russian Federation, Moscow

Ivan S. Maximov

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Author for correspondence.
Email: maximov.is@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2850-2910
SPIN-code: 1540-1485
Russian Federation, Moscow

Kirill A. Pankov

The First Sechenov Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: herrmannelig15@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6458-3191
Russian Federation, 4 Bolshaya Pirogovskaya st, bldg 1, Moscow, 119435

References

Supplementary files