Atrophic acne scars and post-acne hyperpigmentation: potential and prospects of trifarotene cream

Full Text

Введение

Вульгарные акне (acne vulgaris) ― широко распространённый дерматоз с высоким риском формирования симптомокомплекса постакне, который включает рубцовые и пигментные изменения кожи [1–3]. Формирование выраженных поствоспалительных патологических рубцовых изменений кожи начинается уже на ранних этапах развития дерматоза и наблюдается у большинства пациентов, особенно с тяжёлыми формами акне, однако данные современных исследований отмечают, что даже лёгкая и средняя степень тяжести могут приводить к развитию рубцевания и поствоспалительной гиперпигментации [4]. Рубцы постакне в основном являются атрофическими, типа Rolling, могут наблюдаться и сложные формы ― Icepick, Boxcar ― с более глубоким поражением кожи по классификации, предложенной C.I. Jacob и соавт. [5]. Степень выраженности рубцов коррелирует со сроками назначения и длительностью патогенетической терапии [6].

Развитие поствоспалительной гиперпигментации часто наблюдается при тяжёлой степени акне, травматизации элементов, после агрессивных методов терапии, а также у пациентов с более высоким фототипом кожи по Фитцпатрику (IV–VI) [7]. Неадекватная терапия вульгарных акне любой степени тяжести является фактором риска развития образования рубцов и поствоспалительной гиперпигментации [6–9], что оказывает существенное влияние на качество жизни и психологическое состояние пациентов [10].

Золотым стандартом патогенетической наружной терапии акне являются топические ретиноиды ― производные витамина А, оказывающие выраженный клинический эффект благодаря способности регулировать дифференцировку кератиноцитов и уменьшать выраженность воспалительного процесса [11]. Современные топические ретиноиды демонстрируют впечатляющие клинические результаты, эффективно уменьшая тяжесть акне и способствуя быстрому достижению ремиссии [11]. Вместе с тем остаются актуальными вопросы профилактики формирования как рубцовых изменений, так и поствоспалительной гиперпигментации [12, 13]. Данные мировой литературы и мнения экспертов-дерматологов в области лечения акне подчёркивают важность раннего начала терапии вульгарных акне и длительной топической терапии ретиноидами как профилактической стратегии относительно развития симптомокомплекса постакне [12, 13]. Имеющиеся данные глобальных исследований свидетельствуют о том, что топические ретиноиды способны не только контролировать появление свежих рубцовых структур, но и оказывать влияние на уже имеющиеся поражения кожи [13, 14].

В настоящее время в дерматологической практике применяются четыре поколения ретиноидов, каждое из которых характеризуется специфическими структурными особенностями и спектром фармакологической активности [15]. Одними из первых ретиноидов, изучавшихся в качестве потенциальных средств для уменьшения поствоспалительной гиперпигментации, были третиноин, тазаротен и др. [16–18]. Несмотря на частичную эффективность, эти препараты проявляли ограниченный терапевтический эффект и были связаны с выраженными побочными реакциями, что ограничивало их широкое применение и актуализировало проблему поиска топического препарата, способного уменьшать тяжесть течения акне, а также минимизировать последствия воспалительного процесса в виде поствоспалительной гиперпигментации и атрофических изменений кожи при снижении выраженности побочных эффектов [19].

В настоящее время, спустя чуть более двух десятилетий с момента появления ретиноида III поколения адапалена, нашедшего широкое применение в дерматологической практике, появился новый высокоселективный ретиноид IV поколения ― трифаротен. Молекула трифаротена отличается высоким селективным связыванием с ядерным рецептором ретиноевой кислоты гамма (retinoic acid receptor gamma, RAR-γ) при минимальной активности на RAR-α/β и отсутствии активности на ретиноидном Х-рецепторе (retinoid X receptor, RXR) [20]. Такой избирательный профиль активности отличает его от молекул предыдущих поколений ― третиноина (RAR α/β/γ), адапалена (β/γ) и тазаротена (α/β/γ). Селективная активация RAR-γ прицельно регулируется 67 генами эпидермальной дифференцировки, клеточной адгезии и кератинизации, снижая риск неселективной активации путей вне эпидермиса [21]. Это способствует клинической эффективности даже в малой концентрации действующего вещества (50 мкг/г), благодаря чему достигается выраженное локальное действие при минимальной системной абсорбции с сохранением активности в отношении кератиноцитов в течение 24 часов [20]. Данные характеристики позволяют использовать крем трифаротен на обширных участках кожи, приводя к регрессу высыпаний у пациентов не только на лице, но и на туловище [22].

Доказано, что трифаротен хорошо переносится пациентами, вызывая умеренную эритему и сухость кожи [22]. Анализ механизма действия, эффективности и профиля безопасности трифаротена были продемонстрированы в целом ряде доклинических и клинических исследований [23, 24]. В Российской Федерации регистрационное удостоверение было выдано Минздравом России 19 сентября 2022 года [ЛП-No(001233)-(РГ-RU) от 19.09.2022].

Трифаротен: анализ механизма действия, эффективности и профиля безопасности

Молекулярные механизмы действия трифаротена

Транскриптомный анализ в ряде клинических исследований на биопсийном материале продемонстрировал способность трифаротена к модуляции экспрессии ключевых генов, связанных с воспалением и ремоделированием структур эпидермиса при акне [21]. При секвенировании был обнаружен набор из 67 генов, модулируемых трифаротеном, которые в основном участвуют в клеточной миграции, воспалении и реорганизации внеклеточного матрикса. Наиболее выраженное снижение отмечено для CXCL13 и XCL1, фосфогликопротеина, остеопонтина, матричных металлопротеиназ MMP12 и MMP13, участвующих в деградации коллагена и формировании рубцов. Снижение синтеза провоспалительных цитокинов приводит к замедлению хронизации воспалительного процесса, что в клинической перспективе означает профилактику воспаления, которое инициирует рубцевание. Было показано, что трифаротен уменьшает экспрессию белка дистонина, оказывая тем самым влияние на клеточную адгезию, что ведёт к дестабилизации адгезивных процессов между клетками и усиливает комедонолитическую активность трифаротена. В исследовании также отмечено влияние трифаротена на увеличение экспрессии генов белка PAD-1 (пептидиларгининдеиминаза 1-го типа), ответственного за нормализацию эпидермального гомеостаза и дифференцировку кератиноцитов [21]. Кроме того, согласно исследованию B. Dreno и соавт., проведённого в 2021 году [21], трифаротен влияет на экспрессию белка аквапорина-3 (aquaporin-3, AQP3), который играет важную роль в транспорте воды в эпидермисе, приводя к улучшению гидратации кожи путём усиления удержания влаги в роговом слое эпидермиса, что потенциально может сглаживать побочные эффекты в процессе наружной терапии и уменьшать ощущение сухости и стянутости кожи.

Возможности молекулы трифаротена в регуляции семейства генов матриксных металлопротеиназ (matrix metalloproteinase, MMP) 1, 3, 12 и 13 вызывает особый интерес и представляет значительные перспективы в возможности коррекции и профилактировании развития рубцов постакне. Так, эндопептидаза MMP-1 регулирует расщепление фибриллярных коллагенов I, II и III типов, запуская каскад деградации дермального матрикса при воспалении и фотостарении [25]. Эндопептидаза MMP-3 контролирует гидролиз компонентов внеклеточного матрикса, таких как протеогликаны, ламинин и фибронектин, и активирует другие металлоэндопротеиназы, включая коллагеназы, являясь своего рода «усилителем» процессов ремоделирования и воспаления кожи [26]. Эндопептидаза MMP-12 продуцируется преимущественно макрофагами и контролирует деградацию коллагена I и III типов, участвуя в воспалительном ремоделировании тканей, и ассоциируется с фиброзными и воспалительными процессами в коже [27]. В свою очередь MMP-13 регулирует расщепление коллагена II типа, усиливая деградацию коллагенового каркаса, и влияет на выживаемость дермальных фибробластов [28]. Продемонстрировано на мышиных моделях, что дефицит MMP-13 ведёт к накоплению интерстициального коллагена и задержке ремоделирования [28].

Уменьшение протеолитической активности MMP-1, -3, -12, -13 путём ингибирования трифаротеном матричных металлопротеиназ, индуцируемых длительным воспалением, может рассматриваться как механизм, потенциально улучшающий последствия воспалительного процесса при акне и уменьшающий выраженность атрофических рубцов постакне и поствоспалительной гиперпигментации.

Значительный вклад в понимание механизмов действия молекулы трифаротена внесло исследование X. Fei и соавт. [29], проведённое на моделях мышей линии ICR. Облучение UVA/UVB приводило к активации c-Jun-N-терминальной киназы (JNK) и повышению экспрессии MMP-1/-3, ответственных за деградацию коллагена [29]. Назначенное лечение трифаротеном в дозах 0,001–0,01% (2,5–25 мкг/мышь) снижало уровень p-JNK, p-c-Jun и MMP-1/3, что сопровождалось увеличением содержания гидроксипролина и сохранением дермального коллагена. In vitro на клетках HaCaT (спонтанно иммортализованные неканцерогенные кератиноциты человека) эти эффекты подтверждены при помощи анализа вестерн-блот (Western blot). В этом же исследовании показано, что трифаротен способен повышать активность супероксиддисмутазы (superoxide dismutase, SOD) и снижать уровень малондиальдегида (malondialdehyde, MDA), что значительно снижает интенсивность окислительного стресса. Одновременно отмечено снижение концентрации интерлейкинов (interleukin, IL) 6, 12 и фактора некроза опухоли альфа (tumor necrosis factor alpha, TNF-α), что в совокупности уменьшает стимуляцию MAPK-каскада (сигнальный путь митогенактивируемой протеинкиназы) и способствует стабилизации коллагеновых структур [29].

Полученные данные молекулярных исследований действия трифаротена открывают перспективу для клинического применения трифаротена в целях предотвращения поствоспалительной гиперпигментации и уменьшения выраженности рубцевания на фоне лечения акне.

Клинические исследования эффективности трифаротена

Наиболее показательные клинические данные по изучению поствоспалительной гиперпигментации, вызванной акне, получены в международном многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании IV фазы LEAP (AkLief Evaluation in Acne-induced Post-inflammatory hyperpigmentation), в котором приняли участие 123 пациента со всеми фототипами кожи по Фитцпатрику (от I до VI) в возрасте от 13 до 35 лет с вульгарными акне средней степени тяжести (3 балла на исходном уровне по общей оценке заболевания исследователем, IGA) и явлениями поствоспалительной гиперпигментации. Участники были распределены на две группы: пациенты основной группы в течение 6 месяцев получали крем трифаротен в режиме 50 мкг/г 1 раз в день вечером, в контрольной группе ― крем-плацебо 1 раз в день вечером. Обе группы использовали стандартный режим ухода за кожей, включающий мягкое очищение, увлажняющий крем и средства фотопротекции. В качестве основных параметров поствоспалительной гиперпигментации оценивали изменения общей тяжести по шкале ODS (Overall Disease Severity), динамику поствоспалительной гиперпигментации по индексу PAHPI (Post-Acne Hyperpigmentation Index), показатель общей оценки заболевания исследователем (Investigator’s Global Assessment, IGA), а также переносимость препарата и удовлетворённость пациентов лечением [30]. Результаты исследования показали, что к 12-й неделе применение трифаротена приводило к статистически значимому уменьшению выраженности поствоспалительной гиперпигментации по шкале ODS по сравнению с плацебо (p=0,03), что свидетельствует о более быстром клиническом эффекте препарата. Однако к 24-й неделе различие между группами по этому показателю уменьшилось, и улучшение состояния составило около 45% в обеих группах, при этом анализ по индексу PAHPI продемонстрировал статистически значимое преимущество трифаротена: снижение на 18,9% против 11,3% в контрольной группе (p < 0,01). Исследование продемонстрировало, что трифаротен способен ускорять регресс поствоспалительной гиперпигментации и улучшать качество кожи, особенно в ранние сроки лечения, а к 24-й неделе сохраняет преимущество по отдельным показателям (PAHPI), несмотря на схожую динамику общей тяжести поствоспалительной гиперпигментации с группой плацебо. Сокращение общего количества элементов было выше при применении трифаротена по сравнению с плацебо, как и частота успешности лечения по шкале IGA. Трифаротен продемонстрировал хорошую переносимость, при этом показывая лёгкую и среднюю степень выраженности побочных эффектов в виде эритемы, шелушения, сухости и покалывания в течение первых недель лечения [30].

В международном многоцентровом рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании IV фазы START (Study of Trifarotene cream to Assess on Risk of aTrophic acne scar formation) было показано, что лечение трифаротеном приводит к значительному снижению количества атрофических рубцов. В исследование был включён 121 пациент в возрасте от 17 до 35 лет с вульгарными акне средней и тяжёлой степени (IGA 3/4 на исходном уровне), критерием для выборки которых являлось наличие как минимум 10 атрофических рубцов на обеих половинах лица и сопоставимое количество воспалительных элементов. На протяжении 24 недель участники исследования ежедневно наносили крем трифаротен по 50 мкг/г 1 раз в день вечером на одну сторону и крем-плацебо 1 раз в день вечером ― на другую. Основным параметром эффективности лечения было изменение абсолютного количества атрофических рубцов. По завершении 24-недельного периода среднее сокращение количества атрофических рубцов составило -5,9 на стороне трифаротена (на >50%) против -2,7 на стороне плацебо (р < 0,0001). По шкале общей оценке рубцов, разработанной B. Dreno и соавт. (Scar Global Assessment, SGA), улучшение наблюдалось у 31,3% пациентов на стороне применения трифаротена против 8,1% на стороне плацебо (p < 0,001). Данные исследования показывают снижение выраженности атрофических рубцов при раннем назначении трифаротена. Зафиксировано клинически и статистически значимое уменьшение общего количества элементов акне, которое составило 70% на стороне применения крема трифаротена. Переносимость препарата оказалась благоприятной: побочные эффекты сводились к ощущениям сухости или стянутости кожи, серьёзных нежелательных явлений не зарегистрировано [31].

Представляют также интерес опубликованные данные международного исследования, в котором рассматривалась возможность применения последовательной терапии с использованием топического трифаротена и инъекционного геля, произведённого по технологии NASHA (20 мг/мл), в лечении акне-рубцов. Пациенты, прошедшие 3 месяца лечения трифаротеном, а затем 3–10 сеансов с инъекционным гелем, показали либо высокую степень клинического улучшения, либо почти полное разрешение атрофических рубцов [32].

В серии опубликованных клинических случаев из Италии представлены данные об эффективности трифаротена в обычной клинической практике. Исследователи отмечают хорошую приверженность к терапии трифаротеном, уменьшение рубцевания и поствоспалительной гиперпигментации в течение 3–6 месяцев, которые наблюдались у большинства пациентов [33].

Особый интерес вызывают клинические случаи эффективного применения трифаротена в качестве наружной терапии чёрного акантоза (acanthosis nigricans), описанные W.G. Lee и соавт. в 2023 году [34]. Опубликовано клиническое наблюдение, в котором 3 пациента с чёрным акантозом успешно лечились топическим кремом трифаротеном 0,005%. Применение препарата 3 раза в неделю в течение 5 недель приводило к значительному улучшению клинической картины ― уменьшению гиперпигментации и утолщению кожи. Пациенты и исследователи не сообщали о побочных эффектах, что свидетельствует в пользу благоприятного профиля безопасности трифаротена в лечении чёрного акантоза [34].

Описание случаев

Клинический случай 1

Пациентка А., 17 лет, фототип II по Фитцпатрику. Диагноз: «Вульгарные акне среднелёгкой степени тяжести (IGA 3). Симптомокомплекс постакне, множественные атрофические рубцы IV степени тяжести по шкале G. Goodman, поствоспалительная гиперпигментация». Обратилась на консультацию по поводу высыпаний на коже лица. Наследственность не отягощена.

Анамнез заболевания. В 14 лет впервые появились высыпания на лице, отмечала выраженную жирность кожи. Поставлен диагноз вульгарных акне и назначена терапия системными антибактериальными препаратами (доксициклин, миноциклин) и наружными лечебными средствами (азелаиновая кислота, бензоила пероксид, клиндамицин, комбинированный препарат адапален и бензоила пероксид). Лечение проходило с кратковременными периодами улучшений, после которых вновь отмечался рецидив заболевания.

Локальный статус. В настоящее время на коже лица в области щёк отмечаются симметрично расположенные единичные папулёзные элементы (IGA 3), располагающиеся на фоне выраженных поствоспалительных пятен светло-коричневатого и розовато-синюшного цвета, и множественные атрофические рубцы типа Boxcar размером 1–2 мм по классификации C.I. Jacob. Степень тяжести рубцов постакне по шкале G. Goodman [35] II степени. Дерматологический индекс качества жизни (Dermatology Life Quality Index, DLQI) 20 баллов, что отражает выраженное влияние заболевания на качество жизни пациентки.

Лечение. Учитывая отсутствие выраженного клинического эффекта от ранее проводимой терапии и наличие клинических признаков симптомокомплекса постакне в виде поствоспалительной пигментации и атрофических рубцов типа Boxcar, назначен крем с трифаротеном (топический ретиноид IV поколения) в дозе 50 мкг/г, который рекомендовано наносить ежедневно 1 раз в день в вечернее время суток. Кроме того, рекомендованы бережное очищение и увлажнение кожи, а также фотопротекция с использованием средств дерматокосметики. Через 2 месяца применения крема с трифаротеном отмечен выраженный регресс воспалительных элементов, что отражает динамика индекса IGA с 2–3 до 1 балла (рис. 1). Через 5,5 месяца отмечался значительный регресс поствоспалительных пятен постакне и снижение индекса IGA с 1 до 0 баллов (чистая кожа). Рубцы постакне по шкале G. Goodman достигли 0-й степени (рис. 2).

 

Рис. 1. Пациентка А., 17 лет, фототип II по Фитцпатрику. Диагноз «Вульгарные акне среднелёгкой степени тяжести, IGA 2–3. Рубцы постакне по шкале G. Goodman II степени». Левая (a) и правая (b) щека до начала лечения: единичные папулопустулёзные высыпания, гиперпигментация и рубцы постакне на коже лица до начала лечения. Левая (c) и правая (d) щека, состояние кожи через 6 месяцев лечения кремом с трифаротеном: отмечается регресс поствоспалительной гиперпигментации на 2/3. (Фотографии публикуются впервые с разрешения пациента).

Fig. 1. Patient A, 17 years old, Fitzpatrick skin phototype II. Diagnosis: moderate acne vulgaris, IGA 2–3; grade II post-acne scars according to the Goodman scale. Left (a) and right (b) cheeks before treatment: isolated papulopustular lesions, hyperpigmentation, and post-acne scars. Left (c) and right (d) cheeks after 6 months of treatment with trifarotene cream: regression of post-inflammatory hyperpigmentation by approximately two-thirds. (Photographs published with the patient’s permission.)

 

Рис. 2. Радиальная диаграмма изменений параметров кожи пациентки А. (17 лет) по данным Antera 3D при лечении рубцов постакне: после курса терапии трифаротеном отмечаются уменьшение площади и объёма атрофических рубцов, улучшение текстуры кожи, снижение показателей пигментации (Melanin Index) и васкуляризации (Hemoglobin Index) по сравнению с исходными значениями.

Fig. 2. Radial diagram of skin parameter changes in patient A (17 years old) according to Antera 3D analysis during treatment of post-acne scars: after a course of trifarotene therapy, reduction in atrophic scar area and volume, improvement in skin texture, and decreased pigmentation (Melanin Index) and vascularization (Hemoglobin Index) compared with baseline were observed.

 

Исход. Пациентка получала лечение трифаротеном в течение 6 месяцев без выраженных побочных эффектов. Индекс DLQI составил 2 балла, что отражает выраженную положительную динамику и уменьшение психологического влияния заболевания на качество жизни пациентки.

Рекомендации. Для поддержания клинической ремиссии пациентке рекомендована поддерживающая терапия трифаротеном в интермиттирующем режиме (2 раза в неделю, вечером, длительно) наряду с регулярным использованием дерматокосметических средств для увлажнения и фотозащиты чувствительной кожи и явкой на консультацию для оценки динамики через 3 месяца.

Клинический случай 2

Пациент В., 21 год, фототип III по Фитцпатрику. Диагноз: «Вульгарные акне средней степени тяжести (IGA 2–3). Симптомокомплекс постакне, множественные атрофические рубцы IV степени тяжести по шкале G. Goodman, поствоспалительная гиперпигментация». Обратился на консультацию с жалобами на рубцовые изменения кожи.

Наследственность: у отца атрофические рубцы постакне на лице.

Анамнез заболевания. Страдает с 18 лет, когда впервые появились высыпания на лице. С диагнозом «Вульгарные акне среднетяжёлой степени» получал терапию системными антибактериальными препаратами (доксициклин, миноциклин) и наружными лекарственными средствами (бензоила пероксид, азелаиновая кислота, салициловый спирт) с временным положительным эффектом. В связи с частыми рецидивами и умеренным положительным эффектом от проводимой терапии назначена терапия системным ретиноидом в дозе 32 мг/сут, которую пациент получал в течение 8 месяцев, после чего доза препарата снижена до 16 мг/сут в течение 3 месяцев до выраженного клинического эффекта.

Локальный статус. В настоящее время на коже лица в области щёк и височных впадин отмечаются симметрично расположенные единичные папулы и пустулы небольшого размера (IGA 2–3) на фоне множественных атрофических рубцов типа Boxcar размером до 2 мм по классификации C.I. Jacob и поствоспалительных пятен розовато-коричневатого цвета. Тяжесть рубцов по оценочной шкале рубцов постакне по G. Goodman III степени. Индекс DLQI 19 баллов, что отражает выраженное влияние заболевания на качество жизни пациента.

Лечение. С целью удержания клинического эффекта, достигнутого системными ретиноидами, и для коррекции поствоспалительной гиперпигментации и рубцов назначен крем с трифаротеном 50 мкг/г наружно 1 раз в день ежедневно в вечернее время суток. Рекомендованы бережное очищение и увлажнение кожи с использованием средств дерматокосметики, фотопротекция. Уже через месяц регулярного применения крема с трифаротеном индекс IGA уменьшился с 2–3 до 1 балла, а показатель степени тяжести рубцов по оценочной шкале G. Goodman уменьшился с III до II степени (рис. 3).

 

Рис. 3. Пациент В., 21 год, фототип III по Фитцпатрику. Диагноз «Вульгарные акне среднелёгкой степени тяжести, IGA 2–3. Симптомокомплекс постакне». Состояние кожи лица до начала лечения (a, b): единичные папулопустулёзные высыпания, пятна постакне, множественные рубцы. Состояние кожи лица через 4 месяца лечения кремом с трифаротеном (c, d): регресс высыпаний, пятен постакне и атрофических рубцов на 2/3 (70%). (Фотографии публикуются впервые с разрешения пациента).

Fig. 3. Patient B, 21 years old, Fitzpatrick skin phototype III. Diagnosis: moderate acne vulgaris, IGA 2–3; post-acne sequelae. Facial skin before treatment (a, b): isolated papulopustular lesions, post-acne macules, multiple scars. Facial skin after 4 months of trifarotene cream therapy (c, d): regression of inflammatory lesions, post-acne macules, and atrophic scars by approximately two-thirds (≈70%). (Photographs published with the patient’s permission.)

 

Исход. Через 4 месяца отмечается выраженная положительная динамика, индекс IGA 0 (чистая кожа), что свидетельствует об отсутствии воспалительных и невоспалительных элементов вульгарных акне; степень тяжести рубцов по шкале G. Goodman ― 1 балл (рис. 4). Индекс DLQI снизился до 4 баллов, что отражает уменьшение психологического бремени заболевания на качество жизни пациента.

 

Рис. 4. Радиальная диаграмма изменений параметров кожи пациента В. (21 год) по данным Antera 3D при лечении рубцов постакне трифаротеном: после курса терапии отмечаются уменьшение площади и объёма атрофических рубцов (Scar Area, Volume), улучшение текстуры кожи (Texture Index), снижение показателей пигментации (Melanin Index) и васкуляризации (Hemoglobin Index) по сравнению с исходными значениями.

Fig. 4. Radial diagram of skin parameter changes in patient B (21 years old) according to Antera 3D analysis during trifarotene treatment of post-acne scars: reduction in atrophic scar area and volume (Scar Area, Volume), improvement in skin texture (Texture Index), and decreased pigmentation (Melanin Index) and vascularization (Hemoglobin Index) compared with baseline.

 

Рекомендации. Для поддержания клинической ремиссии пациенту рекомендована поддерживающая терапия трифаротеном в интермиттирующем режиме (2 раза в неделю, вечером, длительно) наряду с регулярным использованием дерматокосметических средств для увлажнения и фотозащиты чувствительной кожи и явкой на консультацию для оценки динамики через 3 месяца.

Клинический случай 3

Пациентка К., 19 лет, фототип IV по Фитцпатрику. Диагноз «Вульгарные акне среднелёгкой степени тяжести (IGA 3). Симптомокомплекс постакне, множественные атрофические рубцы IV степени тяжести по шкале G. Goodman, поствоспалительная гиперпигментация». Обратилась по поводу лечения атрофических рубцов и поствоспалительной гиперпигментации.

Наследственность: у матери в пубертатном периоде были вульгарные угри на лице, спине с явлениями постакне.

Анамнез заболевания. Страдает вульгарными акне с 13 лет. Ранее пациентка неоднократно (два курса) получала лечение системными антибиотиками (доксициклин) и наружными средствами (азелаиновая кислота, салициловый спирт, клиндамицин), а также косметологические чистки и процедуры фотодинамической терапии с временным положительным эффектом. В связи с отсутствием устойчивой ремиссии и частыми рецидивами пациентке назначен курс лечения системным изотретиноином в дозе 32 мг в течение 11 месяцев. На фоне системной терапии отмечен устойчивый регресс воспалительных элементов.

Локальный статус. В настоящее время кожа лица сухая, единичные папулёзные элементы (IGA 3) располагаются на фоне множественных поствоспалительных гиперпигментированных пятен и мелких атрофических рубцов типа Boxcar по классификации C.I. Jacob, размером менее 2 мм, симметрично на щеках и височных областях. Тяжесть степени рубцов IV степени по G. Goodman. Кожа спины свободна от высыпаний. Индекс DLQI 21 балл, что отражает выраженное влияние заболевания на качество жизни пациентки.

Лечение. С учётом клинической картины пациентке назначены крем с трифаротеном 50 мкг/г ежедневно в вечерние часы 1 раз в сутки, а также регулярное увлажнение и очищение кожи средствами дерматокосметики. Рекомендовано применять средства фотопротекции. Через 2 месяца ежедневного применения трифаротена отмечалось снижение индекса IGA с 2–3 до 0 баллов (чистая кожа), что выражалось значительным уменьшением яркости поствоспалительных пятен и отсутствием появления папулёзных элементов (рис. 5). Динамика состояния рубцов по шкале G. Goodman составила 1 балл и снизилась с IV степени до III. Спустя 4 месяца регулярного применения трифаротена индекс IGA 0 баллов; состояние рубцов по шкале G. Goodman II степени, что демонстрирует регресс рубцов и пятен постакне на 50% (рис. 6). Индекс DLQI снизился до 5 баллов, что отражает положительную динамику и уменьшение психологического бремени заболевания на качество жизни пациента.

 

Рис. 5. Пациентка К., 19 лет, фототип IV по Фитцпатрику. Диагноз «Вульгарные акне среднелёгкой степени тяжести, IGA 2–3. Симптомокомплекс постакне, множественные атрофические рубцы IV степени тяжести по G. Goodman, поствоспалительная гиперпигментация». Состояние кожи до лечения (a, b): множественные атрофические рубцы типа Boxcar, пятна постакне. Правая (c) и левая (d) щека через 2 месяца лечения трифаротеном: регресс рубцов и пятен постакне. Состояние кожных покровов через 4 месяца лечения трифаротеном (e, f): отмечается уменьшение выраженности поствоспалительной гиперпигментации и рубцов постакне. (Фотографии публикуются впервые с разрешения пациента).

Fig. 5. Patient K, 19 years old, Fitzpatrick skin phototype IV. Diagnosis: moderate acne vulgaris, IGA 2–3; post-acne sequelae, multiple grade IV atrophic scars according to the Goodman scale, post-inflammatory hyperpigmentation. Skin condition before treatment (a, b): multiple atrophic boxcar scars and post-acne macules. Right (c) and left (d) cheeks after 2 months of trifarotene therapy: regression of scars and post-acne macules. Skin condition after 4 months of trifarotene treatment (e, f): decreased severity of post-inflammatory hyperpigmentation and post-acne scars. (Photographs published with the patient’s permission.).

 

Рис. 6. Радиальная диаграмма изменений параметров кожи пациентки K. (19 лет) по данным Antera 3D при лечении рубцов постакне: после курса терапии трифаротеном отмечаются уменьшение площади и объёма атрофических рубцов (Scar Area, Volume), улучшение текстуры кожи (Texture Index), снижение показателей пигментации (Melanin Index) и васкуляризации (Hemoglobin Index) по сравнению с исходными значениями.

Fig. 6. Radial diagram of skin parameter changes in patient K (19 years old) according to Antera 3D analysis during treatment of post-acne scars: after trifarotene therapy, reduction in atrophic scar area and volume (Scar Area, Volume), improvement in skin texture (Texture Index), and decreased pigmentation (Melanin Index) and vascularization (Hemoglobin Index) compared with baseline.

 

Исход. Контрольные исследования с целью подтверждения результатов терапии проведены с помощью технологии мультиспектральной трёхмерной визуализации на аппарате Antera Miravex 3D (рис. 7): отмечается уменьшение диапазона рубцовой ткани, а также выраженности воспалительной гиперпигментации. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о выраженном воздействии топического препарата трифаротена 50 мкг/г на воспалительные и поствоспалительные элементы и структуры рубцовой ткани, что позволяет рекомендовать его дальнейшее применение для нормализации состояния кожи.

 

Рис. 7. Пациентка К., 19 лет, фототип IV по Фитцпатрику. Результаты трёхмерного анализа кожи лица с использованием системы Antera 3D. Диагноз: «Вульгарные акне. Симптомокомплекс постакне: множественные атрофические рубцы IV степени по G. Goodman, поствоспалительная гиперпигментация». Контурирование западающих точек: расширенные поры и атрофические рубцы (a); контурирование гемоглобина (b).

Fig. 7. Patient K, 19 years old, Fitzpatrick skin phototype IV. Three-dimensional facial skin analysis using the Antera 3D system. Diagnosis: acne vulgaris; post-acne sequelae: multiple grade IV atrophic scars according to the Goodman scale, post-inflammatory hyperpigmentation.Contouring of depressed areas (enlarged pores and atrophic scars) (a); hemoglobin mapping (b).

 

Рекомендации. Пациентке рекомендовано продолжить применение крема с трифаротеном в режиме ежедневного нанесения в течение 12 месяцев с регулярным контролем состояния каждые 3 месяца.

Клинический случай 4

Пациент М., 31 год. Фототип III по Фитцпатрику. Диагноз «Симптомокомплекс постакне, множественные атрофические рубцы IV степени тяжести по G. Goodman». В настоящее время обратился по поводу лечения рубцов постакне.

Анамнез заболевания. Болен с 12 лет, когда впервые появились высыпания на коже лица, и тогда же поставлен диагноз «Вульгарные акне». В течение нескольких лет лечился препаратами азелаиновой кислоты, салициловым спиртом, раствором календулы, «молочком Видаля». Получал курсы антибактериальной терапии, ультрафиолетового облучения и регулярные процедуры комедоноэкстрации у косметологов. В результате терапии на коже лица остались выраженные рубцы.

Локальный статус. На коже щёк и височных впадин отмечаются множественные атрофические рубцы типа Rolling, Icepick, Boxcar по классификации C.I. Jacob цвета нормальной кожи, расположенные симметрично. Туловище свободно от высыпаний. IV степень тяжести рубцов по оценочной шкале G. Goodman. Индекс DLQI 23 балла, что отражает выраженное влияние заболевания на качество жизни пациента.

Лечение. Учитывая длительность существования рубцов, пациенту назначены крем с трифаротеном 50 мкг/г ежедневно в вечерние часы 1 раз в сутки, а также пролонгированный ферментный препарат бовгиалуронидаза азоксимер 3000 МЕ 1 раз в 3 дня внутримышечно (на курс 10 инъекций). Лечение рекомендовано проводить на фоне увлажнения, бережного очищения и фотопротекции кожи средствами дерматокосметики.

Исход. Уже через 4 месяца отмечалась положительная динамика: уменьшение степени выраженности преимущественно мелких рубцов типа Rolling и Boxcar (рис. 8). Динамика степени тяжести по оценочной шкале G. Goodman составила 1 балл и уменьшилась до III степени (рис. 9). Индекс DLQI составил 10 баллов, что отражает положительную динамику и уменьшение психологического бремени заболевания на качество жизни пациента.

 

Рис. 8. Пациент М., 31 год, фототип III по Фитцпатрику. Диагноз «Симптомокомплекс постакне, множественные атрофические рубцы IV степени тяжести по G. Goodman». Состояние кожи лица до начала лечения кремом с трифаротеном (a, b): множественные атрофические рубцы типа Rolling, Icepick, Boxcar. Состояние кожных покровов через 4 месяца лечения трифаротеном (c, d): положительная динамика в виде регресса рубцов типа Rolling, Boxcar. (Фотографии публикуются впервые с разрешения пациента).

Fig. 8. Patient M, 31 years old, Fitzpatrick skin phototype III. Diagnosis: post-acne sequelae, multiple grade IV atrophic scars according to the Goodman scale. Facial skin before trifarotene cream therapy (a, b): multiple atrophic scars of rolling, icepick, and boxcar types. Facial skin after 4 months of treatment (c, d): positive trends with regression of rolling and boxcar scars. (Photographs published with the patient’s permission.).

 

Рис. 9. Радиальная диаграмма параметров кожи пациента M. (31 год) с рубцами постакне по данным Antera 3D до и после лечения трифаротеном: выраженное уменьшение площади рубца и объёма атрофических депрессий (Scar Area, Volume).

Fig. 9. Radial diagram of skin parameters in patient M (31 years old) with post-acne scars according to Antera 3D analysis before and after trifarotene therapy: marked reduction in scar area and volume of atrophic depressions (Scar Area, Volume).

 

Рекомендации. Учитывая длительный анамнез заболевания и наличие старых рубцов различных подтипов, терапию препаратом рекомендовано продолжить в режиме ежедневного нанесения не менее 12 последующих месяцев. Контроль динамики состояния рубцов ― на повторных визитах каждые 3 месяца.

Обсуждение

Целый ряд ошибок в тактике ведения пациентов с вульгарными угрями, таких как недостаточная кумулятивная доза препаратов на ранних этапах развития вульгарных угрей, отсутствие ожидаемого эффекта, назначение неактивных в отношении Cutibacterium acnes антибактериальных препаратов, наличие системных осложнений, в результате приводит к хронизации воспаления. Корреляция между длительностью персистенции воспаления и вероятностью патологического рубцевания составляет 95% [1, 8]. Наиболее часто (80–90% случаев) в клинической картине симптомокомплекса постакне встречаются атрофические рубцы. Преимущественной локализацией является кожа лица, реже кожа декольте и спины [8].

Большинство существующих методов коррекции симптомокомплекса постакне приводят к неудовлетворительным результатам, требуют длительного многоэтапного применения и часто значительных материальных затрат, что требует дальнейших исследований и поиска новых эффективных средств [1, 8].

На сегодняшний день существуют различные варианты классификаций патологического рубцевания симптомокомплекса постакне, однако наибольшее практическое применение нашла классификация, предложенная C.I. Jacob и соавт. в 2001 году [5]. Авторы предложили выделить 3 основных подтипа атрофических рубцов: V-образные шириной до 2 мм (Icepick), M-образные шириной до 4–5 мм (Rolling) и U-образные до 1–4 мм (Boxcar), при этом глубина рубцов при всех типах была от 0,1 до 0,5 мм [5]. В свою очередь, для оценки степени тяжести подтипов рубцов G. Goodman и соавт. в 2006 году предложили количественную и качественную шкалы (Международная качественная классификация постакне) (табл. 1). В нашем клиническом наблюдении мы использовали клиническую классификацию C.I. Jacob и соавт. [5], а для оценки степени тяжести рубцов и эффекта от проводимой терапии ― шкалу оценки степени тяжести G. Goodman и соавт. [35].

 

Таблица 1. Обобщённая оценочная шкала рубцов постакне (G. Goodman и соавт., 2006 [35])

Table 1. Global acne scarring grading system (G. Goodman et al., 2006 [35])

Оценочная шкала рубцов постакне	Уровень поражения	Клинические проявления
1 балл	Макулярный (пятнистый)	Эритематозные, гипер- или гипопигментные плоские рубцы, не меняющие рельеф кожи, но влияющие на её цвет
2 балла	Слабый	Слабовыраженные атрофические или гипертрофические рубцы, неразличимые на расстоянии 50 см и более, легко маскируемые косметикой, на подбородке у мужчин ― тенью отрастающих после бритья волос, при экстрафациальной локализации ― естественно растущими волосами
3 балла	Средний	Умеренные атрофические или гипертрофические рубцы, хорошо заметные на расстоянии 50 см и более, плохо маскируемые косметикой, тенью отрастающих после бритья волос или естественно растущими волосами при экстрафациальной локализации; при натяжении кожи атрофические рубцы сглаживаются
4 балла	Выраженный	Выраженные атрофические или гипертрофические рубцы, хорошо заметные на расстоянии более 50 см, плохо маскируемые косметикой, тенью отрастающих после бритья волос или естественно растущими волосами при экстрафациальной локализации; при натяжении кожи атрофические рубцы не сглаживаются

 

Большой практический интерес представляет собой наш опыт применения инновационного ретиноида IV поколения ― крема трифаротен 50 мкг/г (Аклиф), обладающего целым рядом преимуществ в виде воздействия не только на основные звенья патогенеза вульгарных акне, но и возможности коррекции и профилактики симптомокомплекса постакне.

Представленные клинические случаи демонстрируют выраженную клиническую эффективность трифаротена у пациентов различных возрастных групп и фототипов кожи. Во всех случаях трифаротен применялся в качестве ключевого топического средства как после неэффективной или завершённой системной терапии, так и в условиях сохраняющегося минимального воспалительного процесса. Особого внимания заслуживает динамика рубцовых изменений: во всех наблюдениях отмечалось последовательное снижение степени тяжести рубцов по шкале G. Goodman ― от IV–III степени до II–I степени, а в одном случае ― до практически полного отсутствия клинически значимых рубцов, что указывает на влияние трифаротена на процессы воспалительного ремоделирования дермы и внеклеточного матрикса и подтверждается как клинической оценкой, так и данными инструментального контроля (Antera Miravex 3D).

Важно отметить, что положительная динамика наблюдалась даже у пациентов с длительным анамнезом заболевания и зрелыми рубцами (клинический случай 4), что традиционно расценивается как неблагоприятный прогностический фактор. Это позволяет предположить, что трифаротен может рассматриваться не только как средство профилактики формирования рубцов, но и как компонент терапии уже сформировавшихся атрофических изменений, особенно при длительном применении.

Заключение

Таким образом, совокупность полученных нами данных подтверждает возможность молекулы трифаротена оказывать не только выраженный противовоспалительный и комедонолитический эффект, но и значительное воздействие на ремоделирование внеклеточного матрикса и формирование поствоспалительной гиперпигментации, что открывает очевидные перспективы в лечении симптомокомплекса постакне.

Переносимость препарата оказалась благоприятной: побочные эффекты сводились к ощущениям сухости или стянутости кожи, серьёзных нежелательных явлений не зарегистрировано.

Полученные данные наших клинических наблюдений подтверждают целесообразность включения крема трифаротен 50 мкг/г в комплексную терапию пациентов с симптомокомплексом постакне. На основании результатов проведённых исследований можно рекомендовать применение трифаротена в широкой практике.

Дополнительная информация

Вклад авторов. Е.С. Снарская ― концепция и дизайн, редактирование и внесение существенных правок в статью с целью повышения научной ценности клинического случая, сбор и обработка полученных материалов, написание текста; О.Ю. Олисова ― редактирование и внесение существенных правок в статью с целью повышения научной ценности клинических случаев; Г.И. Хайриева ― сбор и обработка полученных материалов, написание фрагментов текста. Авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Согласие на публикацию. Авторы получили письменное информированное добровольное согласие пациентов на публикацию персональных данных, в том числе фотографий (с закрытием лица), в научном журнале, включая его электронную версию (дата подписания: октябрь 2025 года). Объём публикуемых данных с пациентами согласован.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Доступ к данным, полученным при подготовке настоящей статьи, не предоставляется.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовались.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента, член редакционной коллегии и научный редактор издания.

Additional information

Author contributions: E.S. Snarskaya: conceptualization, methodology, investigation, data curation, writing—original draft, writing—review & editing; O.Yu. Olisova: writing—review & editing; G.I. Khairieva: investigation, data curation, writing—original draft. All the authors approved the version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Consent for publication: Written informed consent was obtained from all patients for the publication of personal data, including photographs (with faces obscured), in a scientific journal and its online version (signed on October 2025). The scope of the published data was approved by the patients.

Funding sources: No funding.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities, or interests for the last three years related to for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: No previously published material (text, images, or data) was used in this article.

Data availability statement: Access to the study data is restricted.

Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this article.

Provenance and peer-review: This paper was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer-review process involved two external reviewers, a member of the Editorial Board, and the in-house science editor.

About the authors

Elena S. Snarskaya

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: snarskaya-dok@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7968-7663
SPIN-code: 3785-7859

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Moscow

Olga Y. Olisova

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: olisovaolga@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2482-1754
SPIN-code: 2500-7989

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor, Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences

Russian Federation, Moscow

Guzel I. Khairieva

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Author for correspondence.
Email: guzelkhayrieva@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5545-1157
SPIN-code: 6626-3820
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files