Combination Therapy of Hidradenitis Suppurativa Using betamethasone

Full Text

 

ОБОСНОВАНИЕ

Гнойный гидраденит (ГГ) — хроническое воспалительное заболевание кожи, характеризующееся появлением в постпубертатном периоде рецидивирующих болезненных узлов, абсцессов и свищевых ходов в интертригинозных областях кожи. [1, 2]

ГГ был впервые описан французским хирургом Velpeau в 1839 году. [3] До конца XX века заболевание рассматривалось как инфекционный процесс сально-волосяных фолликулов. Так, согласно определению B. Anderson (1982), ГГ — редкий воспалительный дерматоз, манифестирующий как инфекционный процесс апокриновых потовых желез, который распространяется из первичного очага, вовлекая прилежащую дерму и другие структуры. Неадекватная терапия приводит к хронизации процесса, формированию подкожных свищевых ходов и в отдельных случаях — малигнизации.[4]

Распространенность ГГ трудно оценить в связи с высокой частотой неправильной постановки диагноза или поздней диагностикой; согласно недавним исследованиям она варьирует от 0,1% до 2% на 100 000 населения. [5]

Европейские рекомендации по лечению ГГ 2024 года предполагают, что терапия требует персонифицированного подхода в зависимости от клинической картины, субъективных ощущений и объективной степени тяжести по H. Hurley. [6] В 1989 году H. Hurley впервые предложил классификацию:

• Стадия I: Формирование абсцесса, одиночного или множественных, без свищевых ходов и рубцевания.
• Стадия II: Рецидивирующие абсцессы с образованием ходов и рубцеванием, одиночные или множественные, обширные поражения.
• Стадия III: Диффузное поражение кожи с множественными взаимосвязанными между собой свищевыми ходами практически без участков здоровой кожи. [7]

Данная система стадирования не отражает динамические изменения состояния процесса у пациента в процессе терапии и не применяется для мониторинга эффективности лечения. Шкала Hurley указывает насколько тяжелое течение заболевания на момент осмотра больного, но при этом не позволяет оценить уровень воспаления и результаты лечения. [4] Дополнительно была разработана Международная система оценки тяжести ГГ (IHS4), которая рассчитывается по формуле:

• количество узлов (N), умноженное на 1;
• количество абсцессов (A), умноженное на 2;
• количество свищевых ходов (T), умноженное на 4;

Общий балл IHS4 равен сумме N, A и T. Оценка 3 и менее является легкой степенью тяжести, оценка 4-10 означает умеренный ГГ и оценка 11 или выше – тяжелый.[8]

Лечение ГГ характеризуется высокой сложностью и зачастую требует комплексного подхода, сочетающего консервативную терапию с последующим деруфингом, что обеспечивает благоприятный прогноз. [9] К консервативным методам относят местную и системную терапию, которая включает в себя применение противовоспалительных и антибактериальных препаратов. [10] В последние годы терапия генно-инженерными биологическими препаратами приобретает все большее значение в комплексном подходе, особенно при среднетяжелых и тяжелых формах заболевания. [9]

Цель исследования - Оценить непосредственные результаты внутриочагового введения глюкокортикостероидов (ГКС) в процессе лечения пациентов с ГГ.

 

МЕТОДЫ

 

Дизайн исследования

Проспективное, одноцентровое, открытое, неконтролируемое интервенционное исследование с до-после сравнением.

Критерии соответствия

Критерии включения: мужчины и женщины в возрасте старше 18 лет с установленным диагнозом ГГ.

Критерии выключения: лица, не достигшие 18-летнего возраста; острые воспалительные или обострения хронических заболеваний на момент включения; наличие тяжелого соматического заболевания в стадии обострения и декомпенсации; онкологических заболеваний; нежелание участвовать в исследовании; участие в других клинических исследованиях; отсутствие подписанного информированного согласия;

Критерии исключения: беременность и период лактации; отказ от продолжения проводимой терапии и/или участия в исследовании; нарушение схемы терапии.

Условия проведения

Исследование проводилось на базе клиники кожных и венерических болезней имени В.А. Рахманова ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России. Всеми пациентами перед включением в исследование было подписано информированное добровольное согласие на проведение исследования и согласие на обработку персональных данных.

Продолжительность исследования

Исследование проводилось в период с июня 2024 по декабрь 2024 года.

Описание медицинского вмешательства

На первом этапе исследования проводился отбор пациентов с диагнозом ГГ на основании клинико-диагностического обследования. Осмотр больного с определением клинической формы заболевания и фото-фиксацией. В качестве характеристики пациентов оценивали такие показатели, как пол, возраст, индекс массы тела (ИМТ), индекс коморбидности Charlson (Charlson Comorbidity Index (CCI)). Производился расчет индекса тяжести течения заболевания по H. Hurley и IHS4 (International Hidradenitis Suppurativa Severity Score System). Также на первом этапе проводился забор материала и проведение культурального исследования компонентов микробиома пораженной кожи с определением чувствительности к антибиотикам. По результатам микробиологического исследования чаще всего были обнаружены Staphylococcus epidermidis и Corynebacterium amycolatum, в меньшей степени Staphylococcus aureus и Staphylococcus haemolyticus [Рис.1]. При определении чувствительности к антибиотикам была выявлена чувствительность к клиндамицину, доксициклину и фузидовой кислоте. В качестве дополнительного метода обследования выполнено ультразвуковое исследование мягких тканей в области высыпаний для идентификации глубины инфильтрата. [Рис. 2]    

Рисунок 1. Частота выявления микроорганизмов.

На втором этапе исследования пациентам проводилось внутриочаговое введение ГКС: суспензия для инъекций Дипроспан (действующее вещество бетаметазона динатрия фосфата и бетаметазон) в дозировке 2 мл за одну процедуру. Предварительно проводилась инфильтрационная местная анестезия препаратом Лидокаин 1% объемом 0,5 мл в разведении с NaCl 0,9% в соотношении 1:1.

Второй этап исследования включал следующие визиты пациентов:

• Визит 1 (0-й день): осмотр больного с фото-фиксацией, назначение антибиотикотерапии на основании результатов культурального исследования, внутриочаговое введение ГКС в вышеуказанной дозировке.
• Последующие четыре визита с периодичностью 7 дней включали в себя: осмотр больного с фото-фиксацией, оценка переносимости и эффективности применения препаратов, повторное внутриочаговое введение ГКС.
• Визит 6 (35-й день): осмотр больного с фото-фиксацией, оценка переносимости и эффективности применения препарата.

Таким образом, всего было проведено 5 процедур внутриочагового введения суспензии для инъекций Дипроспан с интервалом в одну неделю в общей дозировке 10 мл. Рассчёт вводимой дозировки препарата в каждый очаг производился индивидуально, в соотвествии с размером воспалительного элемента (схема представлена на рис. 5а).  Оценивались индекс качества жизни пациентов с дерматологическими заболеваниями DQLI (dermatological quality life index) и визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ).

Статистический анализ

Количественные переменные представлены в виде средних величин с расчетом стандартных отклонений или указанием минимальных и максимальных показателей описываемого вариационного ряда. Качественные показатели указаны в виде абсолютных и относительных величин. Для расчетов применялась программа Microsoft Excel 2019. При статистической̆ обработке данных в отношении количественных переменных использовали t-критерий Стьюдента. Анализ данных проводился при помощи программы IBM SPSS Statistics 26 Version. Различия считали статистически значимыми при р ≤ 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

В исследуемую выборку вошли 25 пациентов с диагнозом ГГ с внутриочаговым введением пролонгированного ГКС. В группе 13 мужчин (52%) и 12 женщин (48%). Средний возраст пациентов составил 39,3±14,1 лет. Средний ИМТ – 30,3±8,2 кг/м². В соответствии с классификацией по H. Hurley у 8 пациентов (32%) - I степень тяжести, у 9 пациентов (36%) отмечалось усиление воспалительного процесса с формированием свищевых ходов и гнойно-сукровичным отделяемым (II степень тяжести по H. Hurley), у 8 (32%) - установлено тяжелое течение ГГ с множественными сообщающимися между собой свищевыми ходами и значительной инфильтрацией синюшно-красного цвета (III степень тяжести по H. Hurley). Согласно современной и усовершенствованной классификации IHS4 у 7 пациентов (28%) - легкая степень тяжести, у большей части пациентов, а именно, 16 пациентов (64%), отмечается умеренная степень тяжести; у 2 (8%) установлена тяжелая степень. Индекс коморбидности (Charlson Comorbidity Index, CCI) составил 0,8±1,2. Информация об объектах исследования, степенях тяжести и схеме лечения агрегирована в таблице 1.

Основные результаты исследования

Основные результаты исследования представлены в таблице 2.

Таблица 2. Динамика клинических и субъективных показателей в ходе терапии.

После курса лечения с использованием внутриочагового введения ГКС суспензии для инъекций (Дипроспан, действующее вещество бетаметазона динатрия фосфата и бетаметазон) на фоне приема системных и местных антибиотиков у 19 (76%) пациентов наблюдалось значительное снижение болевого синдрома. Средний балл по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ) до лечения составил 6,6±1,7, после – 2,7±1,2 (p=0,0001).

Согласно опроснику качества жизни DQLI средний балл перед введением ГКС был 6,8±4,2, после – 4,3±2,8 (p=0,008). Оценка по шкале IHS4 показала статистически значимое снижение балла в течение первых двух недель терапии (до 5,6±3; после 4,1±2,3, p=0,02 ), что указывает на положительный клинический ответ. Результатом проведенного лечения являлось уменьшение яркости окраски высыпаний, инфильтрации и гнойного отделяемого. [Рис. 3,4,5] Согласно проведенным культуральным исследованиям микробиома пораженной кожи, у всех пациентов наблюдался положительный результат на наличие бактериальной микрофлоры, что подтверждает необходимость назначения антибактериальной терапии индивидуально, на основании результатов посева отделяемого.

При последующих визитах (через 7, 14 и 35 дней) не было зафиксировано побочных эффектов и осложнений при введении Дипроспана, что свидетельствует о безопасности данного метода.

Нежелательные явления

Нежелательные явления не зарегистрированы.

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

Полученные клинические данные подтверждают целесообразность поэтапной тактики ведения пациентов с гнойным гидраденитом, предусматривающей первичное подавление воспалительного процесса для последующей хирургической коррекции. Наиболее эффективным методом локального контроля воспалительных инфильтратов установлено внутриочаговое введение глюкокортикостероидов.

Обсуждение основого результата исследования

Зачастую пациенты обращаются к хирургам при резко выраженных клинических проявлених (H.Hurley III), но аутодермопластика противопоказана ввиду значительного воспаления. В практике врача-дерматолога главной целью лечения ГГ является снижение воспалительного процесса, перевод из воспалительной стадии заболевания в невоспалительную и подготовка пациента к заключительной хирургической операции. Первый этап терапии включает внутриочаговое введение ГКС и антибактериальную терапию. На втором этапе назначаются ГКС в средней суточной дозе 20 мг в преднизолоновом эквиваленте, с постепенным снижением и отменой препарата, также на фоне приема противомикробной терапии. Следует отметить, что по данным нашей клиники системные ретиноиды не дают значительного эффекта. [4] Третий этап лечения при условии упорного течения заболевания включает в себя присоединения препаратов генно-инженерной биологической терапии. На заключительном этапе рекомендуется проводить ультразвуковое исследование кожи и, при отсутствии воспалительных процессов, направлять пациента к хирургам для завершающего оперативного вмешательства.

В Российской Федерации пролонгированный ГКС триамционолового ряда (Кеналог), который упомянут в зарубежных клинических рекомендациях, применяется преимущественно в виде внутрикожных инъекций для лечения поверхностных инфильтратов волосистой части головы, например, при очаговой алопеции. [11] Также внутриочаговое введение Кеналога с положительным эффектом проводилось при лечении у пациента с декальвирующим фолликулитом Кенко. [12] По данным клиники кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова Сеченовского университета при глубоких и плотных инфильтратах, которые наблюдаются при псевдолимфоме, саркоидозе, а также ГГ наиболее эффективным является внутриочаговое введение суспензии бетаметазона динатрия фосфата и бетаметазона (Дипроспана). [13-16]

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Данное исследование продемонстрировало эффективность и безопасность внутриочагового введения системного пролонгированного глюкокортикостероида, Дипроспана как одного из методов начального этапа терапии для пациентов с ГГ наряду с системными и местными антибиотиками. Значительное снижение клинических проявлений, особенно болевого синдрома, подтверждает целесообразность этого подхода в комплексной терапии заболевания. Результаты исследования могут способствовать улучшению качества жизни пациентов и снижению частоты операционного вмешательства.

About the authors

Olga Y. Olisova

The First Sechenov Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: olisovaolga@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2482-1754
SPIN-code: 2500-7989

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor, Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences

Russian Federation, Moscow

Natalya P. Teplyuk

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: teplyukn@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5800-4800
SPIN-code: 8013-3256

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, 4/1 Bolshaya Pirogovskaya street, 119991 Moscow

N P Musina

V.H. Vasilenko Clinic of Propaedeutics of Internal Diseases, Gastroenterology and Hepatology, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia (Sechenov University)

Email: n.musina@mail.ru
ORCID iD: 0009-0003-0390-4451

к.м.н., врач отд-ния ультразвуковой диагностики УКБ №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Inna A. Kurguzkina

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: i.kurguzkina13@gmail.com
ORCID iD: 0009-0002-0649-7129
Russian Federation, 4/1 Bolshaya Pirogovskaya st, Moscow, 119435

Sofia Alferova

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет)

Author for correspondence.
Email: sofia.alferova@mail.ru
ORCID iD: 0009-0000-5000-8359
SPIN-code: 1987-3444
Russian Federation

Valentina Glushak

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: valentina.glushak@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-3007-5498
Russian Federation

References

Supplementary files